Шлунково-кишкові кровотечі - Порушення травлення - Посібник для МСД для споживачів
(ШКТ)
, Доктор медицини, лікарня Хофстра Нортвелл-Ленокс-Гілл, Нью-Йорк
Кровотеча може виникати з будь-якого сегмента травного тракту (шлунково-кишкового тракту), від рота до заднього проходу. Кров може бути легко помітна неозброєним оком (явна кровотеча) або кров може бути в занадто малій кількості, щоб її було видно (окультна кровотеча). Окультна кровотеча виявляється лише при дослідженні зразка калу за допомогою спеціальних хімічних речовин.
Кров може спостерігатися у блювоті (гематемез), що вказує на те, що кровотеча відбувається з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, як правило, стравоходу, шлунка або першого сегмента тонкої кишки. Блювота може мати яскраво-червоний колір, якщо кровотеча сильна і тривала. В іншому випадку вирвана кров може виглядати як кавова гуща. Це пов’язано з уповільненою або зупиненою кровотечею, а кров схожа на кавову гущу, оскільки вона частково перетравлюється кислотою в шлунку.
Кров також може проливатися з прямої кишки:
У вигляді чорного, смолистого стільця (мелена)
У формі стільця, що містить кров яскраво-червоного кольору (гематохезія)
Або бути присутнім у мабуть нормальному стільці, якщо кровотеча менше кількох чайних ложок на день
Мелена частіше спостерігається, коли кровотеча надходить із стравоходу, шлунка або тонкої кишки. Чорний колір мелени походить від впливу крові на кілька годин на шлункову кислоту, ферменти та бактерії, які зазвичай знаходяться в товстій кишці. Мелена може зберігатися протягом декількох днів після припинення кровотечі.
гематохезир частіше, коли кровотеча з товстої кишки, але це також може бути наслідком дуже швидкої кровотечі з верхніх відділів травного тракту.
Люди, які втрачають лише невелику кількість крові, також можуть почуватись добре. Навпаки, важка та раптова втрата крові може супроводжуватися тахікардією, гіпотонією та зменшенням виділення сечі. Також у пацієнта можуть бути холодні, пітні кінцівки. Сильна кровотеча може зменшити приплив крові до мозку, спричиняючи розгубленість, дезорієнтацію, сонливість або навіть сильне падіння артеріального тиску (шок). Повільна, хронічна крововтрата може спричинити симптоми та ознаки низького рівня крові (анемія), такі як слабкість, швидка стомлюваність, блідість, біль у грудях та запаморочення. Знижений приплив крові до серця може спричинити біль у грудях (стенокардія) або інфаркт (інфаркт міокарда) у людей з ішемічною хворобою серця.
Причини
Причини кровотеч із шлунково-кишкового тракту поділяються на три області: верхній шлунково-кишковий тракт, нижній шлунково-кишковий тракт і тонкий кишечник (Деякі причини та особливості шлунково-кишкового кровотечі).
Найбільш поширені причини важко визначити, оскільки причини різняться залежно від площі, ураженої кровотечею, та віку пацієнта.
Але загалом, найпоширеніші причини кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту включати
Збільшені вени стравоходу (варикозне розширення стравоходу)
Зрив слизової оболонки стравоходу в результаті блювоти (синдром Меллорі-Вейса)
Найпоширеніші причини кровотеча з нижнього відділу шлунково-кишкового тракту включати
Аномальні кровоносні судини (ангіодисплазія, артеріовенозні вади розвитку [AVM])
Судинні аномалії в товстій кишці, розрив шкіри заднього проходу (анальна тріщина), ішемічний коліт та запалення товстої кишки внаслідок опромінення та поганого кровопостачання також можуть викликати кровотечу в нижніх відділах шлунково-кишкового тракту.
кровотеча з тонкої кишки трапляються рідко, але можуть бути наслідком судинних аномалій, пухлин або дивертикула Меккеля.
Кровотеча з будь-якої причини є більш імовірною та потенційно більш серйозною у людей з хронічними захворюваннями печінки (спричиненими алкоголізмом або хронічним гепатитом), або у тих, хто має спадкові порушення кровотечі. Коагуляція або прийом певних ліків. Захворювання печінки збільшує ризик кровотечі, оскільки недостатня кількість печінки виробляє менше білка, який допомагає згортанню (фактори згортання крові). Ліки, які можуть спричинити або погіршити кровотечу, включають розріджувачі крові (такі як гепарин, варфарин, дабігатран, апіксабан, ривароксабан та едоксабан), ті, що впливають на функцію тромбоцитів (наприклад, аспірин та інші протизапальні препарати). - нестероїдні запальні засоби (НПЗЗ). ] та клопідогрель) та ті, що впливають на захисний бар’єр шлунку проти кислот (наприклад, НПЗЗ).
Оцінка
Зазвичай кровотеча з ШКТ вимагає медичного обстеження. Наступна інформація може допомогти визначити, коли потрібна оцінка лікаря та що очікувати під час оцінки.
Попереджувальні знаки
У людей з кровотечами з шлунково-кишкового тракту деякі ознаки та симптоми викликають занепокоєння. Знати:
Підвищений пульс (понад 100 ударів на хвилину)
Втрата більше однієї склянки (250 мілілітрів) крові
Коли звертатися до лікаря
Люди з кровотечами з шлунково-кишкового тракту повинні негайно звернутися до лікаря, якщо єдиною ознакою кровотечі не є кров на туалетному папері після спорожнення кишечника. Якщо ті, хто постраждав від цих симптомів, не мають попереджувальних ознак і в іншому випадку почуваються добре, затягування з консультацією на день-два є безпечним.
Що робить лікар
Спочатку лікарі запитують про симптоми людини та історію хвороби. Потім лікар проводить клінічний огляд. Спостереження, зроблені лікарями під час збору анамнезу та клінічного обстеження, часто спрямовують їх на причину шлунково-кишкової кровотечі та додаткові обстеження, які проводяться у разі необхідності (Деякі причини та особливості шлунково-кишкової кровотечі).
Першим кроком в анамнезі є визначення точного походження кровотечі, її течії та причини. Лікарі повинні знати, скільки крові втрачається (наприклад, еквівалент декількох чайних ложок або кількох згустків) і як часто це кровотеча. Людей з гематемезом запитують, чи була кров при першій блювоті або лише після кількох безкровних блювот.
Лікарі запитують пацієнтів з ректальною кровотечею, чи складалася вона з чистої крові, чи була вона змішана зі стільцем, гноєм або слизом, чи кров просто покривала стілець. Пацієнтів з кривавою діареєю запитують, чи нещодавно вони подорожували, чи піддавалися іншим діям інших агентів, які можуть спричинити розлад травлення (наприклад, харчове отруєння).
Потім лікарі запитують пацієнтів, чи є у них симптоми дискомфорту в животі, втрати ваги, легкої кровотечі, синців або симптомів анемії (таких як слабкість, швидке виснаження [стомлюваність] та запаморочення).
Лікарі повинні бути проінформовані про будь-які поточні або минулі кровотечі з травного тракту та результати будь-якої колоноскопії (обстеження всієї товстої кишки, прямої кишки та заднього проходу за допомогою гнучкої оглядової труби), проведеної лікарем. Люди повинні повідомити лікарів, якщо у них є хронічні запальні захворювання кишечника, схильність до кровотеч або захворювання печінки, і якщо вони вживають препарати, що підвищують ризик кровотечі (наприклад, аспірин, НПЗЗ або засоби, що розріджують кров) або речовини, які можуть спричинити хронічні захворювання печінки (наприклад, алкоголь).
Клінічне обстеження фокусується на життєвих показниках пацієнта (включаючи пульс, частоту дихання, артеріальний тиск і температуру) та інші показники шоку або зменшення об’єму циркулюючої крові (гіповолемія, почастішання серцебиття, прискорене дихання, блідість, пітливість, низький рівень сечі вихід і плутанина) та анемія.
Лікарі також шукають дрібні фіолетові плями (петехії) та синці на шкірі, які є ознаками розладів кровотечі. Лікарі також виявляють ознаки хронічного захворювання печінки (наприклад, зірчасті ангіоми, рідина в черевній порожнині [асцит] та червоні долоні) та портальну гіпертензію (наприклад, збільшення селезінки та селезінки. Розширення вен черевної стінки).
Лікарі проводять пальцеве ректальне обстеження, щоб визначити колір стільця, виявити пухлини та тріщини або наявність крові в калі. Також лікарі оглядають задній прохід на предмет геморою.
Деякі причини та особливості шлунково-кишкового кровотечі
Верхній відділ травного тракту (позначено блювотою кров’ю або темно-коричневим матеріалом)
Виразки або ерозії стравоходу, шлунка або першого сегмента тонкої кишки (дванадцятипалої кишки)
Є стабільною і легкою до помірної інтенсивності
Зазвичай сидить трохи нижче грудної кістки
Може розбудити людину вночі та/або полегшити їжу
Безболісні виразки також можуть бути причиною кровотечі.
Верхня ендоскопія (огляд стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки за допомогою гнучкого оглядового зонда, який називається ендоскопом).
Варикозні розширення стравоходу (збільшені вени в стравоході)
Зазвичай дуже сильна кровотеча
Часто у людей, які мають хронічні захворювання печінки, такі як цироз
Іноді ознаки хронічних захворювань печінки, таких як збільшення живота та пожовтіння шкіри та білків очей (жовтяниця)
Ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту
Синдром Меллорі-Вейса (розрив слизової оболонки стравоходу від блювоти)
У людей, які блювали один або кілька разів, перш ніж почали блювати кров’ю
Іноді біль внизу грудної клітки під час блювоти
Ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту
Аномальні зв'язки між артеріями і венами (артеріовенозні вади розвитку) в кишечнику
Зазвичай відсутні інші симптоми
Ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту
Нижній відділ травного тракту (про що свідчить наявність крові у калі)
Наявність яскраво-червоної крові лише на туалетному папері у вигляді крапель, які потрапляють у чашу, або на поверхню формованих табуреток
Аноскопія (огляд заднього проходу та прямої кишки за допомогою невеликого жорсткого зонда) або сигмоїдоскопія
Біль під час дефекації
Наявність яскраво-червоної крові лише на туалетному папері або на поверхні формованих стільців
Тріщина, яка спостерігається під час медичного огляду
Судинні аномалії (ангіодисплазія) в кишечнику
Безболісна, яскраво-червона втрата крові з прямої кишки (ректальна кровотеча)
Зазвичай у людей старше 60 років (найпоширеніша причина кровотечі з товстої кишки у цій віковій групі)
Колоноскопія (дослідження всієї товстої кишки, прямої кишки та заднього проходу за допомогою ендоскопа)
Запалення товстої кишки внаслідок променевої терапії, інфекції або переривання кровопостачання (як при ішемічному коліті)
Кривава діарея, лихоманка та біль у животі
Аналізи стільця на наявність інфекційних мікроорганізмів
Іноді комп'ютерна томографія (КТ)
Іноді стомлюваність, слабкість та/або відчуття здуття живота
Зазвичай у людей середнього та літнього віку
Колоноскопія та біопсія (дослідження зразків тканин, взяті з слизової оболонки кишечника)
Часто відсутні інші симптоми
Дивертикулярна хвороба (включаючи дивертикульоз)
Іноді у людей, про яких вже відомо, що мають дивертикулярну хворобу
Іноді КТ або КТ-ангіографія
Рідко ангіографія (рентген, зроблений після введення барвника в артерію через катетер)
Кривава діарея, температура, біль у животі та судоми
Іноді у людей, які мали кілька епізодів ректальної кровотечі
Колоноскопія та біопсія
* Причини перераховані від найпоширеніших до найменш поширених.
† Характеристика включає симптоми та результати медичного обстеження. Зазначені характеристики є типовими, але не завжди присутніми.
КТ = комп’ютерна томографія; ШКТ = шлунково-кишковий.
Іспити
Необхідність тестування залежить від того, що виявлять лікарі під час анамнезу та фізичного огляду, особливо якщо є попереджувальні ознаки.
Існує чотири основних підходи до оцінки шлунково-кишкових кровотеч:
Аналізи крові та інші лабораторні дослідження
Ендоскопія верхнього відділу шлунково-кишкового тракту при підозрі на кровотечу з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту
Колоноскопія при кровотечах з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту (якщо геморой не є явно причиною)
Ангіограма, якщо кровотеча швидка або сильна
Загальний аналіз крові пацієнта вказує на кількість втраченої крові. Низька кількість тромбоцитів є фактором ризику кровотечі. Інші аналізи крові включають протромбіновий час (PT), час активованого головного болю (ACT) та тести функції печінки, які допомагають виявити проблеми зі згортанням крові. Часто лікарі не роблять аналіз крові людям, які страждають незначними кровотечами від геморою.
Якщо у пацієнта зригується кров або темна речовина (що може представляти собою частково перетравлену їжу), лікар вводить маленький порожнистий пластиковий зонд у ніс пацієнта, всуває його в шлунок (носогастральний зонд, інтубація трубки з травної системи) і аспірує вміст шлунку. Кривавий або рожевий вміст свідчить про активну кровотечу з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, а темна речовина або речовина, схожа на кавову гущу, вказує на повільну або зупинену кровотечу. Іноді немає ознак крові навіть при зовсім недавній кровотечі. Назогастральний зонд можна вводити пацієнтам, які не зригували, але втратили велику кількість крові з прямої кишки (якщо кровотеча явно не обумовлена гемороєм), оскільки ця кров може надходити з трубки.
Якщо в носогастральному зонді виявляються ознаки активної кровотечі, або якщо симптоми пацієнта категорично свідчать про те, що кровотеча є з верхніх відділів травного тракту, лікар, як правило, проводить верхню ендоскопію. Верхня ендоскопія - це візуальний огляд стравоходу, шлунка та першого сегмента тонкої кишки (дванадцятипалої кишки) за допомогою гнучкого волоконно-оптичного зонда, який називається ендоскопом. Верхня ендоскопія дозволяє лікарю візуалізувати джерело кровотечі і часто лікувати його; вона проводиться більшу частину часу без введення носогастральної трубки.
Пацієнтам із характерними гемороїдальними симптомами може знадобитися лише сигмоїдоскопія (дослідження нижньої кишки, прямої кишки та заднього проходу через ендоскоп). Всім іншим пацієнтам з ректальною кровотечею потрібна колоноскопія (обстеження всієї товстої кишки, прямої кишки та заднього проходу за допомогою ендоскопа).
Іноді ендоскопія (як висока, так і низька) та колоноскопія не показують причини кровотечі. Є й інші варіанти пошуку джерела кровотечі. Лікарі можуть зробити ендоскопію тонкої кишки (ентероскопію). Якщо кровотеча швидка або сильна, лікарі іноді роблять ангіограму. Під час ангіографії лікарі за допомогою катетера вводять в артерію контрастну речовину, видиму на рентгені. Ангіографія допомагає лікарям діагностувати кровотечу у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту і дозволяє виконувати певні методи лікування (наприклад, емболізацію та інфузію звуження судин, зупинку кровотечі). Лікарі також можуть вводити пацієнтові еритроцити, мічені радіоактивною речовиною (радіоізотопне сканування). Використовуючи конкретну скануючу камеру, радіоактивний маркер іноді може вказувати приблизне місце кровотечі. Перед проведенням ангіограми або хірургічного втручання лікарі можуть також зробити КТ-ангіограму. Під час цієї процедури використовуються тип візуалізації, який називається комп’ютерна томографія (КТ), і рентгеноконтрастна контрастна речовина для отримання зображень судин, які іноді можуть виявити місце кровотечі.
Лікарі можуть зробити транзит тонкої кишки, що являє собою серію детальних рентгенівських знімків тонкої кишки. Інший варіант - ендоскопічна відеокапсула, крихітна камера, яку пацієнт ковтає та робить знімки під час руху по кишечнику. Ендоскопічна відеокапсула особливо корисна в тонкому кишечнику, але не дуже ефективна при перегляді товстої кишки або шлунка, оскільки ці органи легше вивчати ендоскопічно.
Лікування
Лікування шлунково-кишкових кровотеч має подвійну мету: