Шлунково-стравохідна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) - консервативне лікування, грамотно засноване на здоров’ї

Фахівець статті

Успіх терапії полягає не тільки в правильно проведеній лікарській корекції, але і в зміні способу життя та харчових звичок пацієнта.

Рекомендації для пацієнта з певним способом життя:

Зміни положення тіла під час сну;
Зміни в харчуванні;
Відмова від куріння;
Утримання від зловживання алкоголем;
при необхідності зниження ваги;
Заперечення ліків, що викликають появу ГЕРХ;
Ексклюзивні навантаження збільшують внутрішньочеревний тиск, носять корсети, бандажі та тугі ремені, піднімають вагу більше 8-10 кг на обидві руки, працюють у поєднанні з нахилом тіла вперед, вправи разом із перенапруженням м'язів живота.

Для відновлення м’язового тонусу діафрагми рекомендуються спеціальні вправи, які не пов’язані з верхньою частиною тіла.

Виключення строго горизонтального положення під час сну дозволяє зменшити кількість епізодів рефлюксу та їх тривалість, оскільки очищення стравоходу збільшується завдяки дії сили тяжіння. Пацієнту рекомендується підняти голову ліжка на 6 дюймів .

Рекомендуються такі зміни в дієті:

З профілактичною метою необхідно призначати коктейлі на 2-3 тижні, запропоновані Г.В. Дібіжевої: вершки або ряжанка 0,5 л + збитий яєчний білок + 75 мл. 3% таніну. Застосовувати 8-10 разів на день по кілька ковтків через соломинку до і після їжі.

Уникайте прийому препаратів, що знижують тонус нижнього сфінктера стравоходу (антихолінергіки, трициклічні антидепресанти, седативні засоби, анксіолітики, блокатори кальцієвих каналів, бета-агоністи, препарати, що містять L-дофамін, препарати, простагландин, прогестерон, теофілін).

У більшості випадків лікування повинно проводитися амбулаторно. Лікування повинно включати загальні втручання та специфічну лікарську терапію.

Показання до госпіталізації

Лікування антирефлюксом у разі ускладненого перебігу захворювання, а також неефективних ліків. Виконувати ендоскопічне або хірургічне втручання (фундоплікація) у разі неефективності медикаментозної терапії, при наявності ускладнень езофагіту: стриктура стравоходу Барретта, кровотеча.

Включає призначення прокінетиків, антисекреторних препаратів та антацидів.

Короткий опис препаратів, що використовуються для лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби:

1. Антацидні препарати

Механізм дії: нейтралізується соляною кислотою, інактивує пепсин, адсорбує жовчну кислоту та секрецію бізокарбонату лізоліцетину, надає цитопротекторну дію, стимулюючи, очищаючи стравохід та покращуючи шлункове залуження, тим самим підвищуючи тонус нижнього стравохідного сфінктера.

Для лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби краще використовувати рідкі форми антацидних препаратів. Краще використовувати звичайно нерозчинні (несистемні) антациди, такі як ті, що видаляють невсмоктуючіся антациди алюмінію та магнію (Maalox, Fosfalyugel, Gastal, Rennie), а також антациди, що містять речовини, що усувають симптомне метеоризм (протаб, Дайджин, Гестид).

З незліченної кількості антацидів одним з найефективніших є Маалокс. Він виготовлений з різноманітних форм, що мають високу нейтралізаційну здатність кислот, а також наявність цитопротекторних ефектів завдяки зв’язуванню жовчних кислот, цитотоксинів, лізолецитину та активації синтезу простагландинів та глікопротеїдів, стимулюючи секрецію бікарбонатів та захищаючи мукополісахаридну слиз майже повну відсутність побічних ефектів і приємний смак.

Антациди, такі як покоління III Топалкан, Гавіскон, слід надавати з перевагою. Вони включають: колоїдний глинозем, карбонат магнію, гідратований ангідрит кремнезему та альгінову кислоту. Коли розчинений топалкан утворює пінисту антацидну суспензію, яка не тільки адсорбує HCl, але прошаровується над накопиченням їжі та рідиною, падіння та гастроезофагеальний рефлюкс відбувається в стравоході, надає терапевтичну дію, запобігаючи слизовій оболонці стравоходу від агресивного вмісту шлунку. Топалкан призначають по 2 таблетки 3 рази на день через 40 хвилин після їжі та на ніч.

Фармакологічна дія цих препаратів полягає у збільшенні антропілоріческой моторики, що призводить до прискореного спорожнення шлункового вмісту і зниження тонусу стравохідного сфінктера, збільшення кількості гастроезофагеального рефлюксу і часу контакту зі слизовою шлунком стравоходу, покращення очищення стравоходу та усунення затримки спорожнення шлунка.

Одним з перших препаратів цієї групи є блокатор центральних дофамінових рецепторів метоклопрамід (Церукал, Реглан). Він збільшує вивільнення ацетилхоліну в шлунково-кишковому тракті (стимулює моторику шлунка, тонкої кишки або стравоходу), блокує центральні дофамінові рецептори (вплив на центр блювоти та центр регуляції моторики шлунково-кишкового тракту). Метоклопрамід підвищує тонус нижнього стравохідного сфінктера, прискорює спорожнення шлунка, благотворно впливає на кліренс стравоходу та зменшує гастроезофагеальний рефлюкс.

Недоліком метоклопраміду є його небажаний центральний ефект (головний біль, безсоння, слабкість, імпотенція, гінекомастія, загострення екстрапірамідних розладів). Тому його не можна використовувати тривалий час.

Досліджується прокінетичний потенціал ряду інших препаратів: Сандостатина, Лейпроліду, Ботоксу, а також препаратів, що діють через серотонінові рецептори 5-НТ 3 і 5-НТ 4.

3. Антисекреторні препарати

Метою антисекреторної терапії ГЕРХ є зменшення шкідливого впливу кислого вмісту шлунку на слизову стравоходу. При лікуванні ГЕРХ застосовують блокатори гістамінових Н2-рецепторів та інгібітори протонної помпи.

4. Блокатори Н 2 -рецепторів гістаміну

В даний час доступні 5 класів блокаторів H 2: циметидин (1 покоління), ранітидин (2 покоління), фамотидин (3 покоління), нізатидин (аксид) (IV покоління) та роксатидин (V покоління).

Найчастіше застосовуються препарати із груп ранітидин (Ранісан, Зантак, Ранітин) та фамотидин (Квамател, Ульфамід, Фамозан, Гастрозидин). Ці препарати ефективно зменшують базальну, нічну, харчову та медикаментозну секрецію соляної кислоти в шлунку, пригнічують секрецію пепсинів. Якщо вибір можливий, слід віддавати перевагу фамотидину, який через свою більшу селективність та меншу дозування діє довше і не має побічних ефектів, пов’язаних із ранітидином. Фамотидин у 40 разів ефективніший за цимітидин і у 8 разів ранітидин. В одноразовій дозі 40 мг він зменшує нічну секрецію на 94%, базальну - на 95%. Крім того, фамотидин стимулює захисні властивості слизової оболонки, збільшуючи кровотік, вироблення бікарбонатів, синтез простагландинів, посилення репарації епітелію. Тривалість дії 20 мг фамотидину становить 12 годин, 40 мг - 18 годин. Рекомендована доза для лікування ГЕРХ становить 40-80 мг на добу.

В даний час блокатори протонної помпи вважаються найпотужнішими антисекреторними препаратами. Препарати цієї групи практично не мають побічних ефектів, оскільки вони лише в активній формі відбуваються в тім'яній клітині. Дія цих препаратів пригнічує активність Na +/K + -АТФази в парієтальних клітинах шлунка і кінцеву стадію блокади HCI - секреції, тому практично 100% пригнічує вироблення соляної кислоти в шлунку. В даний час відомі чотири хімічні види цієї групи препаратів: омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол. Попередником інгібіторів протонної помпи є омепразол, вперше зареєстрований як препарат Лосек компанією "Астра" (Швеція). Одноразова доза омепразолу в 40 мг повністю блокує утворення HCl протягом 24 годин. Пантопразол та лансопразол застосовуються у дозах 30 та 40 мг відповідно. Препарат із групи Рабіпразол Парієт в нашій країні ще не зареєстрований, тривають клінічні дослідження.

Омепразол (Losek, Losek-CI, Mopral, Zoltum et al.) У дозі 40 мг ерозії стравоходу досягли виліковування у 85-90% пацієнтів, включаючи тих, хто не реагував на терапію блокаторами гістаміну від Н 2 рецептора. Зокрема, омепразол показаний пацієнтам із ГЕРХ II-IV стадії. У контрольних дослідженнях раніше у омепразолу діагностували симптоми ГЕРХ і загоєння частіше, ніж звичайні або подвоєні дози блокаторів H 2, що пов'язано з вищим ступенем придушення вироблення кислоти.

Нещодавно на ринку наркотиків з’явилася нова вдосконалена форма препарату «Лосек», що випускається компанією «Астра», «Карти Лосек». Його перевага полягає в тому, що він не містить алергенних наповнювачів (лактози та желатину), які менше, ніж капсула, та мають спеціальне покриття для полегшення ковтання. Цей препарат можна розчинити у воді та, якщо потрібно, застосовувати пацієнтам із носоглотковою трубкою.

В даний час розробляється новий клас антисекреторних препаратів, який не пригнічує роботу протонного насоса, а лише заважає руху Na +/K + -АТФази. ME - 3407 є представником цієї нової групи лікарських засобів.

Мізопростол (Cytotec, Saitotec) є синтетичним аналогом PG E2. Він має широку захисну дію на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту:

знижує кислотність шлункового соку (пригнічує виділення соляної кислоти та пепсину, зменшує зворотну дифузію іонів водню через слизову шлунка;
збільшує виділення слизу та бікарбонату;
підвищує захисні властивості слизу;
поліпшити приплив крові до стравоходу.

Мізопростол призначають по 0,2 мг 4 рази на день, як правило, при гастроезофагеальній рефлюксної хворобі III ступеня.

Вентер (сукральфат) - це амонієва сіль сульфатованої сахарози (дисахариду). Він прискорює загоєння ерозивно-виразкових слизових дефектів стравоходу, формуючи хімічний комплекс - захисний бар'єр на поверхні ерозій та виразок, пригнічує дію пепсину та жовчної кислоти. Він має в’яжучу якість. Призначають по 1 г 4 рази на день між прийомами їжі. Введення сукральфату та антацидних препаратів слід розділити з часом.

Якщо гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, спричинена вмістом дванадцятипалої кишки, кинутим у стравохід (луг, виконавчий жовчний рефлюкс), як правило, спостерігається при жовчнокам'яній хворобі, хороший ефект виходить, якщо нетоксична урсодезоксихолева жовчна кислота (Урсофальк) отримує за добу 250 мг, а в цей випадок можна поєднати з координаторами. Це також виправдовує використання холестираміну (поглинаючий полімер аніонообмінної амонійної смоли пов'язує з ними жовчні кислоти, утворюючи стійкий комплекс, який може виділятися з калом). Приймається по 12-16 г/добу.

Динамічне спостереження за виявленими секреторними, морфологічними та мікроциркуляторними порушеннями при ГЕРХ підтверджує різні схеми, запропоновані в даний час для корекції гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.

Найбільш поширеними є (А. А. Шептулін):

схема «поступової» терапії, яка передбачає призначення на різних стадіях захворювання різних за силою препаратів та їх комбінацій. Отже, на першій фазі спосіб життя насамперед присвячений зміні способу життя і, якщо потрібно, прийому антацидів. Якщо клінічні симптоми зберігаються, на другому етапі лікування призначають прокінетичні або Н 2 -блокатори гістамінових рецепторів. Якщо така терапія неефективна, то на третій стадії застосовуються інгібітори протонної помпи або комбінація блокаторів Н 2 та прокінетиків (в особливо важких випадках комбінація блокаторів протонної помпи та прокінетиків);
схема "поступово зменшуваної" терапії передбачає з самого початку призначення інгібіторів протонної помпи з подальшим переходом, досягнувши клінічного ефекту на прийом блокаторів Н 2 або прокінетиків. Застосування такої схеми виправдано у пацієнтів з важким перебігом захворювання та вираженими ерозивно-виразковими змінами на слизовій оболонці стравоходу.

Варіанти медикаментозної терапії з урахуванням стадії розвитку ГЕРХ (П.Я. Григор’єв):

Г. Титгат рекомендував дотримуватися таких правил при лікуванні гастроезофагеальної рефлюксної хвороби:

легка хвороба (рефлюкс-езофагіт 0-1 ступеня) вимагає особливого способу життя і, при необхідності, застосування антацидів або блокаторів Н 2 -рецепторів;
при середній тяжкості (рефлюкс-езофагіт II ступеня) разом із постійним дотриманням спеціального регулювання дієти та тривалості життя вимагає більш тривалого використання рецепторів Н-блокаторів 2 у поєднанні з прокінетичним або інгібітором протонної помпи;
При важкій хворобі (рефлюкс-езофагіт III ступеня) призначається комбінація блокаторів Н 2 -рецепторів та інгібіторів протонної помпи або високих доз блокаторів Н 2 -рецепторів та прокінетиків;
Показаннями до хірургічного лікування є відсутність ефекту від консервативного лікування або ускладнені форми рефлюкс-езофагіту.

Оскільки однією з основних причин частого спонтанного розхитування нижнього стравохідного сфінктера є підвищення рівня невротизму у пацієнтів з ГЕРХ, представляється актуальним тест для оцінки профілю особистості та корекції травми. Для оцінки профілю особистості у пацієнтів із зафіксованим рН вимірюванням захворювання патологічним гастроезофагеальним рефлюксом ми проводимо психологічні тести з використанням комп'ютерних змін опитувальників Айзенка, Шмішеки, MMPI, Спілбергера, Люшера, кольоровий тест, який показує залежність від типу та тяжкості гастроезофагеального рефлюксу Рефлюкс показує індивідуальні особливості людини, і відповідно, враховуючи їх, розробляють ефективні схеми лікування. Це дає змогу не тільки скоротити час лікування, але й значно покращити якість життя пацієнтів. Поряд із стандартною терапією відповідно до виявленого типу тривоги або депресії пацієнту призначається ідентифікація Еглонілу по 50 мг 3 рази на день або Грандаксину 50 мг 2 рази на день, тералу по 25 мг 2 рази на день, що покращує прогноз захворювання.

Лікування шлунково-стравохідної рефлюксної хвороби у вагітних

Основний симптом ГЕРХ - печія - виявлено у 30-50% вагітних. Більшість (52%) вагітних жінок відчувають печію в першому триместрі. Патогенез ГЕРХ пов'язаний з гіпотонією НПС в базальних станах, підвищенням внутрішньочеревного тиску та уповільненою евакуаційною функцією шлунка. Діагноз захворювання ґрунтується на клінічних даних. Виконання (при необхідності) ендоскопічного обстеження вважається безпечним. Зміна способу життя має особливе значення при лікуванні. Наступним кроком є додавання «нерассасывающихся» антацидів (Маалокс, Фосфалюг, Сукральфат тощо). Оскільки сукральфат (Вентер) може викликати запор, застосування Маалоксу є більш виправданим. У разі рефрактерної обробки можна використовувати такі блокатори H 2, як ранітидин або фамотидин .

Застосування нізатидину під час вагітності не показано, оскільки препарат демонстрував тератогенні властивості в експерименті. У світлі експериментальних даних використання омепразолу, метоклопраміду та цизаприду також небажано, хоча поодинокі повідомлення про їх успішне застосування під час вагітності.

Антиретровірусне лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби

В даний час існує кілька варіантів протирецидивного лікування ГЕРХ (тривала терапія):

Блокатори Н2 у повній добовій подвійній дозі (ранітидин 150 мг двічі на день, фамотидин 20 мг двічі на день, нізатидин 150 мг двічі на день).
Лікування інгібіторами протонної помпи: Омепразол (Лосек) 20 мг вранці натщесерце.
Схвалення прокінетики: Цизаприд (Coordix) або Motilium у половині дози порівняно з дозою, що застосовується у фазі загострення.
Довготривале лікування антацидами, що не розсмоктуються (Maalox, Fosfalugel та ін.).

Найефективнішим антиретровірусним препаратом є омепразол 20 мг вранці натщесерце (88% пацієнтів залишаються в стадії ремісії протягом 6 місяців лікування). При порівнянні ранітидину та плацебо цей показник становить 13 та 11% відповідно, що викликає сумнів у тому, чи має сенс тривале використання ранітидину для лікування ГЕРХ проти рецидивів.

Ретроспективний аналіз тривалого застосування менших доз перманентної суспензії Maalox по 10 мл 4 рази на день (здатність нейтралізувати кислоту 108 мекв) у 196 пацієнтів з ГЕРХ II стадії показав досить високий ефект протирежимного лікування. Через 6 місяців безперервної терапії 82% пацієнтів перебували в стадії ремісії. Жоден з пацієнтів не мав жодних побічних ефектів, які призвели до припинення тривалого лікування. Дані про наявність дефіциту фосфору в організмі не отримані.

Американські експерти підрахували, що повна антирефлюксна терапія, яка триває п’ять років, коштує пацієнтам понад 6000 доларів США. У той же час, коли припиняється вживання навіть найефективніших препаратів та їх комбінацій, тривалої ремісії не настає. За даними зарубіжних авторів, рецидив симптомів ГЕРХ спостерігається у 50% пацієнтів через 6 місяців, після припинення антирефлюксної терапії та у 87-90% через 12 місяців. Хірурги вважають, що адекватне хірургічне лікування ГЕРХ є ефективним та економічно вигідним.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13 ], [14]