ШО та Університет рідкісних хвороб
Габріела Дорос
Клінічне визначення
Синдром Хольт-Орама визначається як вада розвитку верхніх кінцівок у поєднанні з вродженими вадами розвитку серця, найчастіше такого типу: дефект артеріальної перегородки або дефект міжшлуночкової перегородки або провідної системи серця. Вперше це було описано Мері Холт та Семюелем Орамом у 1960 р. Вони повідомляють про існування у чотирьох поколіннях однієї сім’ї вад розвитку великого пальця у зв’язку з дефектом серцевої передсердної перегородки. Полки можуть складатися з трьох фаланг, не протилежних або навіть відсутніх.
З тих пір і донині спостерігається різний ступінь змін кісток у верхніх кінцівках, навіть до появи ектомелії або фокомелії, описаної у пацієнтів, які отримували талідомід.
Синонімічні назви ШО: синдром кисті-серця, серце-кисть, арттиоцифрова дисплазія, псевдоталідомід.
Частота захворювання
Поширеність SHO становить 0,95 на 100 000 пологів, з яких близько 85% - через нові мутації. У літературі згадується більше 300 генетично підтверджених клінічних випадків синдрому Холта Орама.
Що стосується гендерного розподілу, пільгового розподілу не було.
Стан спостерігається при народженні, і його клінічне вираження залежить від ступеня ураження серця та кісток верхніх кінцівок.
Генетичні аспекти
Стан генетичний, з аутосомно-домінантною передачею, повним проникненням та змінною вираженістю. Ген розташований на довгому плечі хромосоми 12 (12q23-q24.1). Недавні молекулярно-генетичні дослідження показали, що захворювання насправді викликане мутацією факторів транскрипції TBX5 і TBX3, які відіграють певну роль у розвитку кінцівок і серця.
Клінічні ознаки
Клінічні ознаки залежать від ступеня ураження кісткової системи верхніх кінцівок та серцево-судинної системи. Не існує взаємозв’язку тяжкості між вадами розвитку кісток і судин.
Зміни кісткової системи вони знаходяться лише на рівні верхніх кінцівок; вони можуть бути двосторонніми або односторонніми і, як правило, вражають лівий бік.
На рівні верхніх кінцівок можуть спостерігатися зміни променевої кістки, зап’ясткових кісток і сухожилля. Описані аномалії розвитку з гіпоплазією кісток, аплазією або зрощенням кісток. Часто зміни в зап’ясткових кістках виявляються лише рентгенологічно у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями, що передбачає включення до ШО. Можуть спостерігатися відхилення в русі супінації та пронації руки. Полиці можуть бути трифаланговими, з неможливим або відсутнім протистоянням.
Іноді це може бути пов’язано з: гіпертелоризмом, аномаліями лопатки та ребра, розкопками грудної клітки або сколіозом.
Порушення серцево-судинної системи ШОО, як правило, діляться на дві категорії: вроджені вади розвитку серця та порушення системи електропровідності серця.
Існує широкий спектр вроджених вад розвитку серця, але у 60% переважає дефект міжпередсердної перегородки (ASD), а потім дефект міжшлуночкової перегородки (DSV). Слід зазначити, що в одній родині постраждалі пацієнти мали різні місця розташування DSA. Розмір дефекту корелював зі ступенем легеневої гіпертензії. Інші вроджені вади розвитку серця, описані в SHO:
• дефект міжшлуночкової перегородки (DSV), загальний атріовентрикулярний канал,
• стійкий артеріальний канал, коарктація аорти, підклапанний аортальний стеноз, хвороба Фалло, загальний артеріальний стовбур, гіпоплазія легеневої артерії,
• атрезія трикуспідального клапана з абераційним легеневим венозним дренажем, єдиний шлуночок.
Кардіоміопатії та пролапс мітрального клапана, у дуже низькому відсотку, також були описані при пошкодженні серця.
Вперше аритмії ШО були описані як «химерні передсердні аритмії». Згодом виявилося, що це дуже широкий діапазон порушень ритму, особливо серця. За підрахунками, 39% постраждалих мають порушення водіння. Іноді це може бути серйозним явищем, що вимагає постійного імплантації кардіостимулятора. Найпоширеніші порушення ритму та водіння, описані в SHO:
• синусова брадикардія, розрив пазухи, дисфункція синусового вузла,
• мігруючий подразник передсердь, фібриляція передсердь, тремтіння передсердь, шлуночкові екстрасистоли,
• атріовентрикулярні блоки різного ступеня, гілочні блоки, особливо блок правої гілки, синдроми передзбудження (WPW) з пароксизмальною надшлуночковою тахікардією.
Поряд з аномаліями кісток, серцевими та електричними вадами розвитку, синдром також пов'язаний із судинними аномаліями:
• гіпоплазія периферичних судин верхніх кінцівок, особливо в ураженій кінцівці, персистенція лівої верхньої порожнистої вени, аномалії підключичної артерії на ураженій стороні, гіпоплазія дуги аорти,
Встановлення діагнозу. Методи діагностики
Клінічний діагноз він заснований на впливі на серцево-судинну систему та кісткову систему верхніх кінцівок.
Параклінічний діагноз буде базуватися на таких розслідуваннях:
• Рентгенографія кісток верхніх кінцівок і кисті, двостороння,
• Кардіо-легенева рентгенографія для виділення форми серця, серцево-грудного індексу та оцінки легеневого кровообігу, які разом надають інформацію про наявність серцевої недостатності та легеневої гіпертензії.,
• Електрокардіографія (ЕКГ) для виявлення порушень ритму та/або водіння,
• ЕКГ HOLTER для цілодобового виявлення порушень ритму та/або водіння, які неможливо виявити простою ЕКГ,
• Ехокардіографія, необхідна для точного визначення типу вроджених вад розвитку серця, ступеня легеневої гіпертензії та коефіцієнта потоку, який визначає терміновість хірургічної корекції,
• Передопераційна катетеризація серця, яка також може дати нові дані про судинну ситуацію,
• Генетична оцінка та тестування молекулярної генетики для виявлення мутації фактора транскрипції TBX5.
Встановлення діагнозу передбачає групову роботу у складі: неонатолог, педіатр, генетик, дитячий кардіолог, який оцінить ураження серцево-судинної системи, рентгенолог, ортопед чи дитячий хірург, який оцінить пошкодження кісток та сімейний лікар.
Генетичні поради
У дитини з сім’ї, де є батько, який страждає, 50% шансів на розвиток захворювання. Оскільки ступінь тяжкості дуже мінлива, існує ймовірність того, що у батька, який зазнав незначного потерпіння, може бути сильно постраждала дитина.
Пренатальна діагностика
Пренатальна діагностика показана у сім’ях із ШО, із підтвердженими специфічними генетичними мутаціями. УЗД плода та ехокардіографія необхідні для виявлення будь-яких змін у серцево-судинній та кістковій системах. Дослідження ДНК для підтвердження мутації може бути розпочато (прямий або непрямий метод), але враховуватиме змінну вираженість та той факт, що фенотиповий аспект не може бути оцінений.
Еволюція та прогноз
Якщо серцеві та кісткові зміни незначні, еволюція сприятлива і прогноз хороший. Прогноз тяжкості залежить від:
• тяжкість вади розвитку серця, яка також може спричинити раптову смерть,
• виникнення серцево-судинних ускладнень: серцева недостатність та легенева гіпертензія, наявність аритмій та їх тяжкість,
• наявність бактеріального ендокардиту, ступінь ураження кісток та інвалідність, яку він викликає.
Порушення ритму та водіння можуть погіршуватися з віком, що призводить до фібриляції передсердь, значних закупорок і навіть раптової смерті.
Можливості лікування, догляду та спостереження
Вони знову передбачають командну роботу:
• дитячий кардіолог для моніторингу серця, лікування аритмій та серцевих ускладнень, лікування серцевої недостатності та легеневої гіпертензії,
• електрофізіолог для імплантації кардіостимулятора у разі тотального блоку або електрофізіологічне дослідження у випадку аберрантного шляху, з можливістю радіочастотної абляції,
• серцево-судинний хірург для корекції вад серця, коли це доречно, хірургічним шляхом або шляхом катетеризації серця,
• ортопед для можливого пластичного або кісткового протезу.
До хірургічної корекції вродженої вади серця пацієнт із ШО буде піддаватися кардіологічному спостереженню та проводитиме профілактику бактеріального ендокардиту перед будь-яким маневром кровотечі.
Повсякденне життя
Обмеження активності потрібно лише у разі серцевої недостатності, важких аритмій або якщо післяопераційні серцеві наслідки зберігаються. Жодних обмежень у харчуванні не потрібно, якщо у вас серцева недостатність.
Повсякденне життя буде протікати нормально після хірургічної корекції вади серця. Робоче місце буде адаптоване до ступеня рухової інвалідності. Сім'я отримає користь від адекватних генетичних консультацій.