Швейцарський медичний форум - коли кашель надходить зі шлунка

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2018.03364
Публікація: 31 жовтня 2018 р
Швейцарський медичний форум. 2018; 18 (44): 907-909

Фабіан Хаак а, дипл. Лікар; Моріс Йоханнес Хенкель b, dipl. Лікар; Професор доктор мед. Даніель Ертлі а; Лікар. мед. Ральф Ф. Стеркл a

Приналежності keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

клініка вісцеральної хірургії, Університетська лікарня, Базель; b Інститут патології, Університетська лікарня, Базель

фон

Хронічний кашель може мати безліч різних причин, включаючи позагрудний. Хоча міркування диференціальної діагностики спочатку повинні бути зосереджені на найбільш поширених і найбільш загрозливих причинах, знання про рідкісні захворювання може допомогти з'ясувати причину в окремих випадках і тим самим врятувати постраждалих від страждань та тривалих розслідувань.

Звіт про справу

анамнез

49-річний пацієнт повідомив про прогресуючий сухий кашель, який зберігався протягом чотирьох місяців. Спочатку це її не турбувало, але через зростаючу інтенсивність вона вирішила після повернення з тритижневих канікул у Греції та Італії представитись своєму сімейному лікарю. На основі історії хвороби, клінічного обстеження, лихоманки та посилення запалення було встановлено підозрюваний діагноз легкої пневмонії та призначено антибіотикотерапію кларитроміцином 2 × 500 мг протягом 5 днів. Під час цієї терапії спостерігалося подальше посилення симптомів, включаючи блювоту, яка не була кров’яною. Для подальшого уточнення сімейним лікарем було призначено КТ грудної клітки та верхньої частини живота. Тут не було легеневої патології, але велика маса в області сегментів 5 і 6 печінки. Пацієнта направили до центральної лікарні для подальшого уточнення та терапії.

статус

Під час надходження пацієнт був у хорошому загальному стані та з надмірною вагою поживного стану (ІМТ 30,1 кг/м 2). Огляд живота був нормальним, за винятком відчутного опору на 2 см нижче реберної дуги. Подальших супутніх захворювань не було, ані довготривалих ліків не було.

Висновки

У вхідній лабораторії відзначали СРБ 90 мг/л, гемоглобін 112 г/л та тромбоцити 612 × 10 9/л. Решта лабораторних показників були в межах норми. Також було зроблено МРТ живота. У правій верхній частині живота була складна кістозна маса без контрастних частин, що поглинають середній розмір (18 × 14 × 20 см). Походження знахідки (внутрішньо- та позапечінкової) не вдалося визначити навіть після інтенсивного обговорення з рентгенологічним відділенням та обстеження на різних рівнях (рис. 1).

повноекранний Ілюстрація 1: МРТ живота. 1 = псевдокіста; 2 = права нирка; 3 = печінка.

діагностика

Незважаючи на всю інформацію, остаточний діагноз не можна було поставити до запланованої резекції. Через морфологію зображення найбільш вірогідним диференціальним діагнозом у внутрішньопечінкових локалізаціях був ехінококоз або біліарна цистаденома, а в заочеревинних локалізаціях - тератома або ехінококоз. Було зроблено міждисциплінарне показання для відкритої резекції. Через величину знахідок та передопераційно незрозумілу етіологію ми вирішили відмовитись від лапароскопічної резекції. Основною метою було запобігти розриву кісти.

терапія

Передопераційне серологічне дослідження на E. multilocularis та E. granulosus було негативним. β-ХГЧ та α-фетопротеїн щодо можливої тератоми також були негативними. Оскільки існувала ймовірність хибнонегативної ехінококової серології, для забезпечення безпеки доопераційно вводили альбендазол та празиквантел.

Після лапаротомії кістозна структура могла локалізуватися в заочеревині, і було встановлено, що вона не походить з печінки (рис. 2А). Після ретельної мобілізації наднирники були визначені як найбільш вірогідне походження. Кіста була резектована в блоці правою наднирковою залозою без інтраопераційного розриву кісти (рис. 2Б).

повноекранний Рисунок 2: А) Інтраопераційне місце після мобілізації дванадцятипалої кишки. Надниркова залоза = 1, дванадцятипала кишка = 2, псевдокіста = 3. B.) Псевдокіста резектована в тото. На правому краю знімка все ще видно прилиплу жирову тканину надниркових залоз.

звичайно

Післяопераційний перебіг був неускладненим. Кашель був повністю регресивним. На сьому післяопераційну добу нам вдалося виписати пацієнта в хорошому загальному стані.

Гістопатологічне дослідження виявило псевдокісту з ознаками попереднього крововиливу, що прилягає до правого наднирника. Жодної епітеліальної, мезотеліальної чи ендотеліальної оболонки стінки псевдокісти не вдалося виявити в додатково вбудованій тканині (рис. 3). Імуногістохімічні дослідження показали CD68-позитивні макрофаги на краю псевдокісти, але клітин, позитивних на синаптофізин, не було. Це відповідає псевдокісті і виключає феохромоцитому. Якщо анамнез травми та ендометріозу негативний, ми в першу чергу припускаємо вторинну кровотечу псевдокісту, яка прилягає до надниркової залози. Доказів ехінококозу не було.

повноекранний Малюнок 3: Гістологія псевдокісти: відсутність епітеліальної оболонки як доказ псевдокісти (фарбування ВІН, збільшення 100 х).

Через три місяці після операції ми побачили пацієнтів для подальшої перевірки в консультації. В даний час немає ознак рецидиву, якщо пацієнт знаходиться в хорошому загальному стані.

обговорення

Ретроперитонеальні кісти рідкісні, частота - від 1/5750 до 1/250 000 [1, 2]. Зазвичай вони виникають з брижі або сальника. Кісти без епітеліальної оболонки називаються псевдокістами. Зазвичай вони виникають у підшлунковій залозі після того, як стався панкреатит. Великі кісти можуть викликати такі симптоми, як здуття живота, нудота, утруднений прохід або біль через здавлення сусідніх органів. У рідкісних випадках вміст кісти також може інфікуватися або кровоточити в кісті. У нашому випадку кашель, швидше за все, був спровокований подразненням діафрагми через розмір маси. В іншому випадку також можливе місцеве подразнення еферентних нервів блукаючого нерва в області чревного стовбура, діафрагми або в області перерви.

У диференціальному діагнозі є інші злоякісні та не злоякісні утворення, кістозні заочеревинні маси. Кістозні лімфангіоми, муцинозні цистаденоми, кістозні тератоми, кістозні мезотеліоми та загальнокистозні дегенеративні пухлини - можливі злоякісні новоутворення. Інші незлоякісні можливості - це кисти розмноження кишечника, кишки кишок, мезотеліальні кісти, лімфоцеле та паразитарні кісти [3].

Повна резекція кісти є терапією вибору. Повне інтактне видалення без розриву важливо, оскільки точний діагноз часто не відомий до операції.

Дані про ймовірність рецидиву заочеревинних псевдокіст слабкі. У звіті про справу це дається як 25% [4]. Оскільки це доброякісна хвороба, ми проведемо подальші візуалізації лише в тому випадку, якщо симптоми є релевантними.

Найважливіше для практики:

• Вибір методу лікування симптоматичних заочеревинних псевдокіст - хірургічне висічення.

• Ретроперитонеальні псевдокісти дуже рідкісні, але широка диференційна діагностика повинна розглядатися у відібраних пацієнтів із стійким кашлем.

Дякую

Ми хотіли б подякувати колегам з рентгенологічного відділення Університетської лікарні Базеля за співпрацю у цій справі.

Заява про розкриття інформації

Автори не заявили про фінансові чи особисті зв'язки у зв'язку з цим повідомленням.

Кредити

Головне фото: Інститут патології, Університетська лікарня, Базель

Адреса для кореспонденції

Фабіан Хаак, випускник лікар
Університетська лікарня
Шпітальштрассе 21
CH-4031 Базель
fabian.haak [at] usb.ch

література

1 Alzaraa A, Mousa H, Dickens P, Allen J, Benhamida A. Ідіопатична доброякісна ретроперитонеальна кіста: звіт про випадок. J Med Case Rep.2008; 2: 43. doi: 10.1186/1752-1947-2-43.

2 Prabhu R, Rodrigues G, Sarma YS, Benakatti R. Непанкреатична ретроперитонеальна псевдокіста: доброякісне захворювання з неспецифічними симптомами. Справа у справі BMJ 2013; 2013. doi: 10.1136/bcr-2013-200184.

3 Stoupis C, Ros PR, Abbitt PL, Burton SS, Gauger J. Бульбашки в животі: зображення кістозних брижових або сальних мас. Рентгенографія. 1994; 14 (4): 729-7. doi: 10.1148/рентгенографія.14.4.7938764.

4 Дауні, Д.М., Долан JP, Hunter JG. Лапароскопічна резекція гігантської заочеревинної кісти. Клінічний конгрес Американського коледжу хірургів, Сан-Франциско, Каліфорнія, 10/2005 (відеопрезентація).

Опубліковано за ліцензією авторського права
"Атрибуція - некомерційна - без похідних 4.0".
Жодне комерційне повторне використання без дозволу.
Дивіться: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/