Швейцарський медичний форум - незрозумілі болі в животі у шукача притулку
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2018.03344
Публікація: 10.10.2018
Швейцарський медичний форум. 2018; 18 (41): 844-847
Лікар. мед. Лучамма Тіекалмуріїл Себастьян; Самуеле Ріволта, dipl. Лікар; Лікар. мед. Бренно Балестра
Приналежності keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Dipartimento di Medicina Interna, Ospedale della Beata Vergine, Mendrisio, Svizzera
Звіт про справу
Історія хвороби та статус
Ми повідомляємо про 24-річного чоловіка з Еритреї, який прибув до Тічіно з рідної країни після декількох місяців подорожі Ефіопією (3 місяці), Суданом (8 місяців), Лівією (7 місяців), Італією (1 місяць).
Під час перебування в Італії пацієнт лікувався ко-амоксициліном з підозрою на респіраторну інфекцію.
Після прибуття до гуртожитку шукачів притулку в м. Кьяссо (Швейцарія) його швидко спрямували до лікарні швидкої допомоги в лікарні Мендрізіо через лихоманку, болі в животі та анемію.
Як анамнез, хлопець описав нормальний стан здоров'я, але підтвердив втрату ваги приблизно на 5 кілограмів під час перебування в Лівії, що він пояснив відсутністю там їжі.
Клінічно ми бачили худорлявого (46 кг) пацієнта із зниженим загальним станом, субфебрильним (37,9 ° С), з роздутим животом та дифузною пальпаторною болючістю, без перитонізму. Решта статусу не виявляла відхилень.
Уточнення та діагностика
Лабораторні показники показали анемію (Hb 77 г/л), лейкопенію з лімфоцитопенією (3,4 × 10 9/л), збільшення значень запалення (СРБ 169 мг/л, BSR 100 мм/год) та гіпоальбумінемію (30 г/л ), Quick 65% (INR 1,2) та γ-GT 83 U/l (повноекранний Ілюстрація 1: Передня тім’яна очеревина з типовими білуватими вузликами, підозріла на туберкульозний перитоніт.
Гістологія показала гранулематозне некротизуюче запалення (рис. 2А) з кислотостійкими паличками при фарбуванні Зіля-Неельсона (рис. 2Б). Додаткова біопсія печінки не виявила жодних відхилень.
повноекранний Малюнок 2:А. Біопсія очеревини: гранулематозне некротизуюче запалення (HE 400 ×). B. Фарбування за Цілем-Нельсоном з виявленням кислотостійких паличок. (Люб'язно надано професором, доктором медицини Лукою Маццукчеллі, Інститут патології, Локарно.)
Отже, ми поставили діагноз туберкульозу очеревини (TPB).
терапія та прогрес
Протягом двох місяців проводили комбіновану протитуберкульозну комбіновану терапію (рифампіцин, ізоніазид, етамбутол, піразинамід) з вітаміном В6, а потім ще чотири місяці - біотерапію (рифампіцин, ізоніазид).
Перебіг був сприятливим, з дозволом як симптомів, так і нормалізацією значень анемії та запалення. Культури мікобактерій в асциті та в біопсіях були негативними.
Незважаючи на відсутність культурного підтвердження, діагноз ТПБ може бути припущений у цього пацієнта на основі лапароскопічної картини, типової гістології та клінічного перебігу. Залишається незрозумілим, чи це була інфекція мікобактеріями туберкульозу або бовісом.
обговорення
За останні десятиліття туберкульоз став досить рідкісним захворюванням серед населення Швейцарії. З іншого боку, шукачі притулку, а також пацієнти з пригніченим імунітетом (ВІЛ, цироз печінки, прийом стероїдів, анти-TNF-α тощо), туберкульоз завжди повинен бути включений як можливий діагноз з самого початку, особливо при гарячці неясного походження, неспецифічному загальному стані Погіршення стану, втрата ваги тощо.
У лікарні Мендрісіо, на міграційному шляху з Африки та поруч з реєстраційним бюро для шукачів притулку в Кьяссо, ми часто стикаємося з випадками туберкульозу: між 2004 і 2016 роками ми лікували 103 пацієнти з активним туберкульозом (з них 45 за останні два роки), переважно шукачі притулку (90 пацієнтів або 87% історії хвороби).
Навіть якщо туберкульоз легенів переважно домінує, позалегеневі прояви виявляються приблизно в 3/4 випадків. Серед 103 наших хворих на туберкульоз 27 (тобто 26%) постраждали від позалегеневого прояву, один з них із туберкульозом очеревини (TBP).
Фізіопатологічно TBP можна пояснити по-різному. З одного боку через гематогенне або лімфатичне поширення активного легеневого ТБК (присутній у 15–20% випадків одночасно), з іншого боку через потрапляння інфекційного матеріалу з дихальних шляхів і через передачу сусідніх інфікованих структур (сечостатевих, кишкових та ін.).
Основним збудником захворювання є мікобактерії туберкульозу. Однак слід зазначити, що споживання непастеризованого молока або зараженої їжі, наприклад, може спричинити TBP через Mycobacterium bovis [1, 2].
Діагноз TBP вимагає обґрунтованої клінічної підозри, оскільки він може легко імітувати різні захворювання черевної порожнини (хвороба Крона, новоутворення, кишкові паразити тощо). Більшість пацієнтів з TBP скаржаться на неспецифічні симптоми, такі як біль у животі, анорексія, лихоманка, втрата ваги та діарея. Часто зустрічається асцит (табл. 1).
| Таблиця 1:Симптоми та ознаки туберкульозу очеревини (адаптовано з [3]). | |||
| Симптоми | частота (%) | Клінічні ознаки | частота (%) |
| лихоманка | 59 | Перитонізм | 47.7 |
| Втрата ваги | 61 | Асцит | 73 |
| Болить живіт | 64,5 | Маса живота | 6-40 |
| Діарея | ≤21 | ||
TBP може протікати ізольовано або як частина внутрішньочеревного туберкульозу. Останнє може включати ураження шлунково-кишкового тракту, очеревини, лімфатичних вузлів, печінки, селезінки та підшлункової залози, найчастіше зустрічається кишкове захворювання, особливо кінцева клубова кишка та сліпа кишка.
Ендоскопічно розрізняють три різні ураження кишечника: виразкові, стенотичні або гіпертрофічні. Ураження очеревини може бути "ексудативним" (через асцит) або, рідше, "фіброзно-адгезивним" (спайки, рубці, стриктури без асциту). Мезентеріальні та заочеревинні лімфатичні вузли в основному задіяні і можуть бути кожуховими або кальцинованими. Клінічні прояви залежать від локалізації та типу уражень (табл. 2).
| таблиця 2: Клінічні прояви туберкульозу живота. | ||
| Тyp | Клінічна характеристикаa | |
| Тонка кишка | Виразка | Діарея, порушення всмоктування |
| Товста кишка | Стенографія | перешкода |
| Виразка | Ректальна кровотеча | |
| Гіпертрофічний | перешкода | |
| очеревина | Ексудативний | Асцит |
| Клей | перешкода | |
| Лімфатичні вузли | Сироваріння | перешкода |
| Кальцинована | ||
Рутинна лабораторія в основному неспецифічна (анемія, посилення реакції осідання крові, можливо гепатопатія). З іншого боку, сонографія, комп’ютерна томографія та колоноскопія дуже корисні, оскільки асцит, лімфаденопатії та потовщення кишкової стінки можуть вказати шлях. КТ є більш чутливим, ніж УЗД, для оцінки внутрішньо- та позапросвітних патологій. Ендоскопія допомагає диференціювати його від інших запальних захворювань кишечника (наприклад, хвороби Крона), особливо завдяки можливості відбору зразків для біопсії та посівів.
Ізольований TBP важко діагностувати, оскільки симптоми неспецифічні, а діагностичні засоби все ще неповні. Остаточний діагноз заснований на гістологічному виявленні оболонкових гранульом та/або на виявленні мікобактерій. Асцитна рідина запальна білком (> 3 г/дл) і переважно багата лімфоцитами (> 40%). Діагностика методом прямої мікроскопії рідко можлива, і культури мікобактерій можуть зайняти до 4–6 тижнів і часто є негативними (чутливість 35%).
У зв’язку з цим новіші методи діагностики, такі як ПЛР (полімеразна ланцюгова реакція) та ADA, безсумнівно, покращили точність діагностики.
Виявлення ПЛР для ТШК в асцитній рідині має високу специфічність 94%, але лише помірну чутливість (63%, тест Cobas® TaqMan ™ MTB) [4]. Натомість значення ADA> 40 МО/л, схоже, має чутливість 100% та специфічність 97% у випадку туберкульозного перитоніту [5]. Визначення значення ADA в асциті, отже, у багатьох випадках має велике значення для того, щоб мати можливість підтвердити або виключити TBP. Тому встановлення емпіричної терапії у разі підвищення значення ADA є гарним підходом під час очікування результатів культури та біоптатів.
Крім того, лапароскопія залишається цінним діагностичним інструментом, і її слід проводити швидко, якщо є підозра на ТБП, щоб отримати матеріал для біопсій та культур та для диференціальної діагностики. Під час цього обстеження можна оцінити 3 різні аспекти: перитонеальний випіт з розповсюдженими жовтувато-білуватими вузликами (як у нашого пацієнта), фіброзно-адгезивна форма без випоту або випіт зі спайками або без них. Макроскопічний діагноз дуже надійний у більшості випадків (чутливість та специфічність понад 90%). Ми хотіли б зазначити, що слід уникати проведення біопсії в зоні фіброадезіозу, оскільки це збільшує ризик ятрогенних ускладнень.
Лікування TBP - це насамперед ліки звичайними препаратами протягом 6 (9) місяців і є дуже ефективним. Відстрочення початку лікування може призвести до збільшення захворюваності та смертності. Дослідження показало, що понад 80% пацієнтів виявляють клінічне погіршення в очікуванні результатів посівів, а смертність зростає до 35% [6]. Хірургічне втручання зазвичай призначене для пацієнтів, у яких виникають такі ускладнення, як перфорація, абсцес, свищ, рясна кровотеча або механічна кишка.
Найголовніше для практики
• Діагноз TPB важкий з огляду на рідкість і неспецифічні симптоми.
• У осіб, які шукають притулку та хворих на імунодепресію, туберкульозний перитоніт повинен бути виключений при диференціальній діагностиці симптомів болю в животі, лихоманки або погіршення загального стану, особливо, якщо асцит присутній одночасно.
• Якщо значення АДА в асциті підвищується, необхідно якомога швидше розпочати відповідне лікування туберкулостатиками, не чекаючи результатів біопсії та посівів (часто залишаються стерильними).
• Лапароскопія залишається цінним діагностичним методом, особливо у незрозумілих ситуаціях, і її слід проводити швидко, якщо є підозра на ТБП, щоб мати можливість проводити цільові біопсії для гістології, посіву та ПЛР на мікобактерії.
Заява про розкриття інформації
Автори не заявили про фінансові чи особисті зв'язки у зв'язку з цим повідомленням.
Кредити
Головне зображення: проф. Д-р мед. Лука Маццукчеллі, Інститут патології, Локарно
Адреса для кореспонденції
Лікар. мед. Бренно Балестра
Ospedale della Beata Vergine
Via Turconi 23
CH-6850 Мендрісіо
Brenno.balestra [at] eoc.ch
література
1 Vaid U, Kane GC. Туберкульозний перитоніт. Спектр мікробіолів. 2017; 5 (1). doi: 10.1128/microbiolspec.TNMI7-0006-2016.
2 Stout JE, Woods CW, Alvarez AA, Berchuck A, Dukes Hamilton C. Mycobacterium bovis peritonitis, що імітує рак яєчників у молодої жінки. Clin Infect Dis. 2001; 33: E14-6.
3 Snai FM, Bzeizi KL. Систематичний огляд; Туберкульозний перитоніт - представлення особливостей, діагностичних стратегій та лікування. Aliment Pharmacol Ther. 2005; 22: 685-700.
4 Bloemberg GV, Voit A, Ritter C, Deggim V, Böttger EC Оцінка Cobas TaqMan MTB для безпосереднього виявлення комплексу мікобактерій туберкульозу в порівнянні з Cobas Amplicor MTB. J Clin Microbiol. 2013; 51: 2112-7.
5 Riquelme A, Calvo M, Salech F, et al. Значення аденозиндезамінази в асцитичній рідині для діагностики туберкульозного перитоніту: метааналіз. J Clin Gastroenterol. 2006; 40: 705-10.
6 Чоу КМ, Чоу ВК, Хунг ЛК, Вонг СМ, Сето CC. Смертність від туберкульозного перитоніту є високою серед пацієнтів, які чекають результатів мікобактеріальних культур проб аскетичної рідини. Arch Intern Med.2002; 150: 1913-6.
Опубліковано за ліцензією авторського права
"Атрибуція - некомерційна - без похідних 4.0".
Жодне комерційне повторне використання без дозволу.
Дивіться: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/