Швейцарський медичний форум - незвичайні метастази від раку молочної залози
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08300
Публікація: 09.10.2019
Швейцарський медичний форум. 2019; 19 (4142): 692-694
Лікар. мед. Племені Адріана а; Лікар. мед. Йоханнес Рейх а; Лікар. мед. Регіна Вулкі а; Професор доктор мед. Побити Фраучігера а; Хосе Антоніо Родрігес Калеро b, dipl. Лікар; Лікар. мед. Філіпп Рошат a
Приналежності keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
клініка внутрішніх хвороб, кантональна лікарня Фрауенфельда; b Інститут патології Мюнстерлінгенської кантональної лікарні
фон
Рак молочної залози є найпоширенішим злоякісним захворюванням у жінок; типовими місцями метастазування є кістки, легені, печінка, мозок, м’які тканини та надниркові залози. Ми представляємо тут випадок незвичайного метастазування в шлунково-кишковий тракт раку молочної залози, діагностованого шістьма роками раніше.
Звіт про справу
анамнез
76-річний пацієнт, про якого давно було відомо, що має хронічну ниркову недостатність, гіпертонічну хворобу серця та анемію, був направлений до нас для дослідження небажаної втрати ваги на десять кілограмів протягом чотирьох місяців. Приблизно два тижні спостерігалося стійке нездужання і знецінення, пацієнтка ледве могла щось їсти, згодом її часто блювало, а стілець був рідким.
У квітні 2011 р. У неї діагностували інвазивний часточковий рак молочної залози ліворуч із клітинками-кільцями (рис. 1). Спочатку пройшла стадія пухлини pT2 pN3a M1 G2 L1 V0 R0, рецептори естрогену (ER) 80%, рецептори прогестерону (PR) 60%, "рецептор 2 епідермального фактора росту людини" (HER-2) негативний, маркер проліферації Ki67 (антиген Ki-67) 1%, нормальний онкомаркер CA 15-3 (антиген раку 15-3).
повноекранний Ілюстрація 1: Первинна пухлина молочної залози (фарбування ВІН): некогезивний інвазивний ріст в одноклітинних рядах, а також кільцеподібна перебудова вже існуючих структур.
Кісткові метастази вже були показані при початковому діагнозі (черепно-шийний зв’язок хребта, грудні хребці 8, 11, крижово-клубовий суглоб праворуч, передній верхній клубовий відділ хребта праворуч і копчики). У квітні 2011 року проведена квадрантектомія лівої молочної залози з пахвовою лімфаденектомією з початковою паліативною ендокринною терапією летрозолом (інгібітором ароматази), в березні 2012 року розпочато інгібування остеокластів інгібітором RANK деносумабом. Місцеву паліативну променеву терапію (30 Гр) проводили, якщо існував ризик переломів остеолізу, особливо в області шийного відділу хребта. Зі збільшенням пухлинного маркера CA15-3 контрольна позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) у серпні 2016 року виявила нові кісткові метастази в правій плечовій кістці. Через прогресування захворювання ендокринна терапія була переведена на фульвестрант (антагоніст рецепторів естрогену).
Стан та висновки
Загальний стан хворого був знижений, стан кахектичний. У лабораторії лейкоцитоз (12600/мкл), порушення функції нирок передниркових залоз (креатинін 172 мкмоль/л), електролітні порушення (натрій 134 ммоль/л, калій 3,2 ммоль/л) і підвищення показників холестазу (гамма-глутамілтрансфераза 134 од/л, лужна фосфатаза 154 од/л, загальний білірубін 19 мкмоль/л), амілаза підшлункової залози (92 од/л) та аспартатамінотрансфераза (60 од/л). Гемоглобін (115 г/л) був стабільним порівняно з попередніми показниками. Маркери пухлини були підвищені (канцероембріональний антиген (CEA) 10,2 мкг/л, CA 15-3 DPC 54 кУ/л, CA 19-9 1573 U/мл). Культури стільця залишались без зростання, зокрема не було виявлено паразитів, найпростіших або гельмінтів, кальпротектин був у нормі. За допомогою УЗД не вдалося виявити жодних внутрішньочеревних метастазів, не було холецистолітіазу без подразнення та не було збільшених внутрішньо- або позапечінкових жовчовивідних шляхів.
Комп’ютерна томографія (КТ) грудної клітини та живота (IV контрастна речовина) показала двостороннє, раніше відоме ущільнення плеври без прогресування.
Езофаго-гастро-дуоденоскопія показала виражені виразково-ерозивні зміни стравоходу дистально, хронічні гастритні зміни в шлунковому тілі та антральній кишці, дві плоскі виразки при переході до другої дванадцятипалої кишки та огрубілий рельєф дванадцятипалої кишки (рис. 2А).
повноекранний Малюнок 2: Дванадцятипала кишка (А.) і кінцева клубова кишка (B.): Видно виражене огрублення рельєфу.
Колоноскопія показала виражений, дифузний змінений рельєф із огрубінням у кінцевій клубовій кишці (рис. 2B), а також незначні хронічні зміни поверхні в висхідній товстій кишці.
У біопсіях (шлунок, дванадцятипала кишка, кінцева клубова кишка, висхідна товста кишка, ліва товста кишка до ректосигмоїдної) були виявлені гістологічні інфільтрати аденокарциноми з кільцевими клітинами-печатками; під час біопсії із висхідної товстої кишки близько 30% пухлинних клітин виявляли незначну ядерну реактивність щодо ЕР, відсутність реактивності для PR, HER-2 негативний (рис. 3 А і В).
повноекранний Малюнок 3: АМетастазування в шлунок (фарбування ВІН): малі, твердоклітинні групи, поодинокі клітини та клітини з печаткою у власній пластинці. B.) Метастази в клубовій кишці (фарбування AB-PAS): внутрішньоцитоплазматичний муцин (синій) від не-когезійних інфільтратів, частково з кільцевими клітинками-печатками в пластині.
діагностика
Дифузна інфільтрація інвазивного, часточкового раку молочної залози в шлунку, тонкому кишечнику, товстій кишці та прямій кишці з хронічною діареєю та симптомами групи В.
Холестаз а.е. викликаний фульвестрантом, диференціальний діагноз дифузний, печінкова інфільтрація через злоякісне новоутворення, не виявляється за допомогою візуалізації.
терапія та прогрес
Ми гідратували та лікували симптоматично (пантопразол, лоперамід та метоклопрамід, адаптоване харчування [білкова та енергетично багата їжа, закуски]). Діарея поступово регресувала і зберігалася на низькому рівні, а вага стабілізувалась.
Продовжували антигормональну терапію фульвестрантом та введення деносумабу. Через два з половиною тижні після від’їзду пацієнтку знову прийняли з погіршенням загального стану через недостатнє пиття та втрату апетиту. Після відновлення внутрішньовенної гідратації пацієнтка та її родичі вирішили не переходити з хіміотерапії на паклітаксел (цитостатик) та лефлуномід (імуномодулятор), як рекомендували міждисциплінарні комісії з питань пухлин через перенесене захворювання, вік пацієнта та стан здоров’я в цілому.
Було розроблено та організовано “Найкращу допоміжну допомогу” та виїзд з лікарні додому з домашнім доглядом, з екстреним планом. Через десять тижнів після прояву шлунково-кишкових метастазів пацієнт помер вдома. Точна причина смерті невідома.
обговорення
Наш випадок особливо вартий уваги, оскільки шлунково-кишкові метастази раку молочної залози відбувались не тільки однокулярно, але як у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту (шлунок, дванадцятипала кишка), так і в нижніх (клубова кишка, товста кишка, пряма кишка) одночасно. Нам відомо лише декілька опублікованих тематичних досліджень із такими великими шлунково-кишковими метастазами [14]. Зміна статусу гормональних рецепторів у разі рецидиву або метастазування часто трапляється при раку молочної залози, і, зокрема, втрата реактивності ER або HER-2 свідчить про поганий прогноз [15].
Найголовніше для практики
У пацієнтів з раком молочної залози та шлунково-кишковими симптомами шлунково-кишковий тракт повинен бути ретельно обстежений та, можливо, більш інвазивно. При часточковому типі, зокрема, дифузне метастазування в кишечник може відбуватися через роки після первинного діагнозу.
Заява про розкриття інформації
Автори не заявили про фінансові чи особисті зв'язки у зв'язку з цим повідомленням.
Адреса для кореспонденції
Лікар. мед. Плем’я Адріана
Кантональна лікарня Фрауенфельда, клініка внутрішніх хвороб
Поштова скринька
CH-8501 Фрауенфельд
adriana.stamm [at] triemli.zuerich.ch
література
1 Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, et al. Захворюваність на рак та смертність у всьому світі: джерела, методи та основні закономірності у GLOBOCAN 2012. Int J Cancer. 2015; 136 (5): E359-86.
2 Montagna E, Pirola S, Maisonneuve P, De Roberto G, Cancello G, Palazzo A, et al. Долькові метастатичні пацієнти з раком молочної залози із залученням шлунково-кишкового тракту: особливості та результати. Клін рак молочної залози. 2017; 18 (3): E401-5.
3 Arpino G, Bardou VJ, Clark GM, Elledge RM. Інфільтруюча часточна карцинома молочної залози: характеристики пухлини та клінічний результат. Резолюція щодо раку молочної залози 2004; 6 (3): R149-56.
4 Mathew A, Rajagopal PS, Villgran V, Sandhu GS, Jankowitz RC, Jacob M, et al. Виразний характер метастазів у пацієнтів з інвазивною часточковою карциномою молочної залози. Акушерство Frauenheilkd. 2017; 77 (6): 660-6.
5 Pectasides D, Psyrri A, Pliarchopoulou K, Floros T, Papaxoinis G, Skondra M, et al: Метастази в шлунок, що походять від раку молочної залози: звіт про 8 випадків та огляд літератури. Anticancer Res.2009; 29 (11): 4759-63.
6 Ambroggi M, Stroppa EM, Mordenti P, Biasini C, Zangrandi A, Michieletti E, et al. Метастатичний рак молочної залози в шлунково-кишковому тракті: звіт про п’ять випадків та огляд літератури. Int J Рак молочної залози. 2012; 439023.
7 Buka D, Dvorak J, Richter I, Hadzi ND, Cyrany J: Шлункові та колоректальні метастази в долькову карциному молочної залози: Звіт про випадок. Acta Medica (Градець Кралове). 2016; 59 (1): 18-21.
8 Irani S: Метастазування в м’які тканини порожнини рота: огляд 412 випадків. J Int Soc Попередня спільнота Dent. 2016; 6 (5): 393-401.
9 Puglisi M, Varaldo E, Assalino M, Ansaldo G, Torre G, Borgonovo G: Анальне метастазування з рецидивуючої часточкової карциноми молочної залози: повідомлення про випадок. Світ J Gastroenterol. 2009; 15 (11): 1388-90.
10 Zhang B, Copur-Dahi N, Kalmaz D, Boland BS: Шлунково-кишкові прояви метастазування раку молочної залози. Dig Dis Sci. 2014; 59 (9): 2344-6.
11 Ciulla A, Castronovo G, Tomasello G, Maiorana AM, Russo L, Daniele E, et al. Шлункові метастази, породжені прихованою дольковою карциномою молочної залози: діагностичні та терапевтичні проблеми. Світ J Surg Oncol. 2008; 6:78.
12 Саранович Д, Ковач Дж. Д., Кнежевіч С., Сушняр С., Стефанович А. Д., Саранович Д. С. та ін: Інвазивний часточковий рак молочної залози, що представляє незвичайний метастатичний зразок у формі перитонеальних та ректальних метастазів: звіт про випадок. J Рак молочної залози. 2011; 14 (3): 247-50.
13 Shakoor MT, Ayub S, Mohindra R, Ayub Z, Ahad A: Унікальні презентації інвазивного часточкового раку молочної залози: Серія випадків. Int J Biomed Sci. 2014; 10: 287-93.
14 Uskent N, Baloğlu H, makakmakcı M, Saglam S, Koksal U. Метастази раку молочної залози в шлунок та товсту кишку, що імітують первинний рак шлунково-кишкового тракту: Чотири випадки та огляд літератури. Adv Mod Oncol Res.2016; 2 (4).
15 Yang YF, Liao YY, Yang M, Peng NF, Xie SR, Xie YF: Невідповідність рецепторів ER, PR та HER2 між первинними та рецидивуючими/метастатичними ураженнями та їх вплив на виживання хворих на рак молочної залози. Med Oncol. 2014; 31 (10): 214.
Опубліковано за ліцензією авторського права
"Атрибуція - некомерційна - без похідних 4.0".
Жодне комерційне повторне використання без дозволу.
Дивіться: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/