Швейцарський медичний форум - повторний фебрильний поліартрит

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2020.08445
Публікація: 26.02.2020
Швейцарський медичний форум. 2020; 20 (0910): 163-165

Лікар. мед. Андреас Конаш а, д-р мед. Анрі Лу а, доктор мед. Маркос Русакіс а, доктор медичних наук мед. Денис Конт b, доктор медичних наук Доктор мед. Камілло Рібі нар

Приналежності keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

Центр шпитальних університетів (CHUV), Лозанна: Служба медичної практики; b Імунологія обслуговування

Опис справи

На момент прийому у пацієнта є афебрильний стан. Клінічне обстеження виявляє судинну пурпуру, помірний набряк нижніх кінцівок та м’яку ніжну підщелепну лімфаденопатію. Аналіз крові показує лейкоцитоз (16 Г/л [норма: 4–10], переважно багатоядерні нейтрофіли), а також гемоглобін (133 г/л [норма: 120–140]) і показники тромбоцитів (342 Г/л [норма: 150-450]). Функція нирок також знаходиться в межах норми (креатинін 71 мкмоль/л [норма: 62–106]). Швидкість осідання збільшена (54 мм/год [норма: повноекранна Ілюстрація 1: PET-CT всього тіла (18-фтордеоксиглюкоза) з двосторонніми гіперметаболічними лімфаденопатіями шийного, пахвового та пахового відділів.

Питання 2: Який іспит є найменш корисним у подальшому курсі?

а) Аспірація тонкої голки лімфаденопатії

c) Визначення антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл (ANCA)

д) Виведення кальцію за цілодобовий збір сечі

Дослідження висіченого лімфатичного вузла є більш корисним, ніж пункційна біопсія для виявлення лімфоми. Ось чому проводиться лімфаденектомія шийки матки: патологоанатомічний та імуногістохімічний аналізи призводять до втрати цієї гіпотези. ANCA-асоційований васкуліт малоймовірний при нормальній ANCA. Мазок крові не свідчить про лейкемію (відсутність бластозу). Нормальна екскреція кальцію протягом 24-годинного збору сечі та відсутність гранульом у гістології аргументують проти саркоїдів.

Через важку гіперферритінемію, артралгії та стійку стенокардію, незважаючи на антибіотики, є підозра на синдром нерухомості у дорослих ("Хвороба Стіла, що виникає у дорослих" [AOSD]). Оскільки пацієнт відповідає критеріям Ямагучі [1] (табл. 1, 3 основні та 3 незначні критерії), цей діагноз в кінцевому підсумку ставиться.

Таблиця 1: Діагностичні критерії синдрому Стілла у дорослих за Ямагучі [1]. Діагноз слід ставити, якщо застосовується ≥5 критеріїв, включаючи 2 основні критерії та відсутність критерію виключення.
Майор-крiтерії	Мінор-Крітерацій	Критерії виключення
Лихоманка> 39 ° C ≥ 1 тиждень	Одинодисфагія	інфекція
Артралгія або артрит ≥ 2 тижні	Лімфаденопатія або спленомегалія	Неоплазія
Типовий висип	Порушення показників печінки (особливо трансаміназ та лактатдегідрогенази)	Інші запальні захворювання
Лейкоцити ≥10 000/мм 3 та ≥80% поліморфно-ядерних клітин	Ревматоїдний фактор та анти-ядерні антитіла негативні

Питання 3: Яке лікування в першу чергу показано в цьому контексті?

а) Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ)

б) Пероральна терапія кортикостероїдами

c) Антагоністи інтерлейкіну-1 (анти-IL-1)

AOSD лікується емпірично. Рекомендується починати з пероральної терапії кортикостероїдами з 0,5–1 мг/кг. Метотрексат (7,5–15 мг/тиждень) можна починати економити на кортикоїдах [2]. Якщо кортикоїди неефективні, біологічні препарати (анти-ІЛ-1) використовуються в другу чергу. НПЗЗ та колхіцин мають лише обмежені ефекти, якщо застосовувати їх окремо. Нашому пацієнту розпочато терапію кортикостероїдами.

Питання 4: Яку схему лікування амбулаторного прихованого туберкульозу ви пропонуєте перед початком терапії кортикостероїдами, щоб забезпечити оптимальне дотримання терапії?

а) Ізоніазид 5 мг/кг/добу протягом 9 місяців

б) Рифампіцин 600 мг/день та ізоніазид 300 мг/день протягом 3 місяців

в) рифампіцин 10 мг/кг/добу протягом 4 місяців

г) Рифампіцин, ізоніазид, піразинамід, етамбутол принаймні 2 місяці

Щоб уникнути реактивації туберкульозу внаслідок індукованої кортикоїдами імуносупресії, терапію слід розпочати. Можливо кілька схем. Ізоніазид та рифампіцин є такими ж ефективними, як монотерапія [3]. Поєднання їх - теж варіант. Сучасні дослідження показують кращу відповідність та меншу кількість побічних ефектів рифампіцину [4]. Четверна терапія показана при активному туберкульозі.

Пацієнт виписується на чотиримісячне лікування, яке включає преднізон 80 мг/день (1 мг/кг) та рифампіцин 600 мг/день.

Через п'ять днів після виписки його знову госпіталізували через гарячковий стан (40 ° C) з початковою нестабільністю гемодинаміки (гіпотонія 80/40 мм рт. Ст., Що відповідає введенню обсягу). Клінічні дані малопомітні, вогнище зараження не виявлено. Розпочато емпіричну терапію антибіотиками широкого спектра дії піперациліном та тазобактамом. Аналіз крові виявляє запальний синдром (лейкоцити 14 г/л, CRP 192 мг/л, феритин 46000 мкг/л). Інфекційні дослідження (посів крові/сечі, рентген грудної клітки та КТ черевної порожнини) не виявляють вогнища інфекції, а повторна лімфаденектомія не свідчить про наявність туберкульозу або лімфоми. Пацієнт продовжує лихоманку щодня.

Питання 5: Як слід коригувати лікування?

а) Відмова від преднізолону, перехід з піперациліну-тазобактаму на карбапенем

b) Відміна преднізолону, додавання ізоніазиду, піразинаміду та етамбутолу до рифампіцину

в) Продовження дії преднізолону, комбінація з антагоністом TNF-α

г) Продовження дії преднізолону, перехід від рифампіцину до ізоніазиду

д) Продовження дії преднізолону, комбінація з антагоністом IL-1

Відсутність мікробіологічних доказів, незважаючи на оновлені великі тести у пацієнта, який залишається фебрильним, але гемодинамічно стабільним, не виправдовує розширення спектру антибіотиків. Терапія піперациліном-тазобактамом буде припинена.

Також відсутні дані про реактивацію прихованого туберкульозу: немає показань для чотириразової протитуберкульозної терапії.

Рифампіцин є потужним індуктором кількох ферментів цитохрому P450, особливо CYP 3A4, який перетворює преднізон у преднізолон. Отже, під індукуючим впливом рифампіцину метаболізм преднізону може різко зростати, як правило, з перших днів терапії [5]. Звичайна рекомендація - подвоїти дозу преднізолону (щоб підтримувати вплив на аналогічному рівні) або перейти з рифампіцину на ізоніазид через слабший профіль взаємодії.

Додавання другого препарату до преднізону при AOSD перед спробами ефективного лікування лише кортикостероїдами не показано.

Клінічний перебіг хороший: у дні після переходу з рифампіцину на ізоніазид гарячковий стан вщухає, що дозволяє повернутися додому на пероральній терапії кортикостероїдами з хорошим контролем симптомів та лихоманки.

обговорення

AOSD - це рідкісне системне запальне захворювання, яке, за оцінками, становить 0,16 на 100 000 населення [6], вражаючи переважно молодих людей та частіше жінок. Етіологія до кінця не вивчена. Була висловлена гіпотеза про багатофакторний розвиток через вплив певних інфекційних патогенів, які можуть спровокувати захворювання в контексті генетичної та екологічної схильності. Також було зазначено, що перевиробництво певних запальних цитокінів (особливо інтерлейкінів 1 і 6 та TNF-α) може відігравати важливу роль у патогенезі, викликаючи та підтримуючи значне запалення. Згадані цитокіни є ціллю цільової біологічної терапії [6].

Хвороба проявляється через ряд симптомів, клінічних ознак та лабораторних відхилень. Класична тріада - хоча систематично не виявляється - включає високу температуру з щоденними вечірніми піками, олігоартрит, що вражає головним чином дистальні відділи суглобів, та еритематозну висип кольору лосося під час піків лихоманки, особливо на тулубі та проксимальних кінцівках. Часто спостерігається також одинофагія з нормальною клінічною картиною горла і двостороння, як правило, шийна лімфаденопатія. Лабораторні результати майже повністю характеризуються підвищеними показниками запалення. Сильну гіперферритинемію (> 1000 мкг/л) можна трактувати як ознаку захворювання, але вона не є патогномонічною.

В даний час доступний ряд діагностичних алгоритмів, особливо Ямагучі (табл. 1). Диференціальний діагноз широкий: слід проводити обстеження для виключення інфекції (ВІЛ, туберкульоз, лайм-бореліоз, вірусний гепатит, Епштейн-Барр, цитомегалія та парвовірус B19), новоутворення та васкуліти або колагенози.

Незважаючи на краще розуміння захворювання та його діагностичних критеріїв, перебіг AOSD залишається непередбачуваним. Однак є, по суті, три форми прогресування: монофазна, періодична з декількома послідовними атаками слабшої інтенсивності та хронічна з переважно суглобовою інвазією. Прогноз в основному залежить від системних ускладнень (синдром активації макрофагів, дисфункція печінки) та інфекційних ускладнень в контексті імунодепресивної терапії.

Лікування першим вибором - це кортикостероїдна терапія. Метотрексат також можна розглянути, але він не дуже ефективний у гострій фазі. Якщо реакція на кортикоїди відсутня, вводяться додаткові біопрепарати (анти-TNF-α, анти-IL-1 або -6) для протидії дії запальних цитокінів.

Отже, AOSD - рідкісне системне запальне захворювання, яке, як правило, вимагає імуносупресії і може бути діагностоване лише після виключення інших причин (інфекція, новоутворення, системне захворювання), але воно має бути включене в диференціальну діагностику стійкого гарячкового стану.

Відповідь:

Питання 1: e. Питання 2: а. Питання 3: б. Питання 4: c. Питання 5: d.

день подяки

Ми дякуємо Dr. мед. М. Нікод Лалонде та М.-М. Мейєр (Service de médecine nucléaire et imagerie moléculaire, CHUV) для оцінки рентгенологічних досліджень.

Заява про розкриття інформації

Автори не заявили про фінансові чи особисті зв'язки у зв'язку з цим повідомленням.

Кредити

Адреса для кореспонденції

Лікар. мед. Андреас Конаш
Департамент медицини
Rue du Bugnon 46
CH-1005 Лозанна
andreas.konasch [at] chuv.ch

література

1 Yamaguchi M, Ohta A, Tsunematsu T, Kasukawa R, Mizushima Y, Kashiwagi H, et al. Попередні критерії класифікації захворювання дорослих досі. J Ревматол. 1992; 19 (3): 424-30.

2 Ribi C. Maladie de Still de l’adulte. Преподобний Мед Швіс. 2008; 4: 1039-44.

3 Lechartier B, Mazza-Stalder J, Nicod L, Janssens J-P. Латентна інфекція на M. tuberculosis, mise à jour 2011. Rev Med Suisse. 2011; 7: 2289-94.

4 Menzies D, Adjobimey M, Ruslami R, Trajman A, Sow O, Kim H, et al. Чотири місяці рифампіну або дев’ять місяців ізоніазиду при прихованому туберкульозі у дорослих. N Engl J Med. 2018; 379 (5): 440-453.

5 Макаллістер, штат Вашингтон, Томпсон П.Дж., Аль-Хабет С.М., Роджерс Г.Дж. Рифампіцин знижує ефективність та біодоступність преднізолону. Br Med J (Clin Res Ed). 1983; 286 (6369): 923-5.

6 Efthimiou P, Paik PK, Bielory L. Діагностика та лікування хвороби Стілла у дорослих. Енн Реум Дис. 2006; 65: 564-72.

Опубліковано за ліцензією авторського права
"Атрибуція - некомерційна - без похідних 4.0".
Жодне комерційне повторне використання без дозволу.
Дивіться: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/