Сифіліс (Lues venerea) - причини; терапія

Резюме

Сифіліс - це інфекційне захворювання, що передається статевим шляхом, спричинене бактерією Treponema pallidum. Спочатку уражаються в першу чергу шкіра та слизові оболонки, розташовані поруч із шкірою, тоді як пізніше загрожують серйозні захворювання та хронічні ураження серцево-судинної та центральної нервової системи. З цієї причини необхідне швидке лікування антибіотиком пеніциліном. Однак складний перебіг захворювання та різноманітна симптоматика часто призводять до помилкової діагностики та затримки лікування.

З одного погляду:

+ Виникають переважно чоловіки, люди зі змінними статевими партнерами та наявна ВІЛ-інфекція

+ Симптоми На ранній стадії інфекції в основному виразки шкіри та слизової оболонки, пізніше можливе ураження серця та центральної нервової системи, симптоми дуже різноманітні

+ Впливають фактори Часта зміна статевих партнерів, незахищені та одностатеві стосунки між чоловіками, існування інших захворювань, що передаються статевим шляхом, таких як ВІЛ

+ Ризик зараження дуже висока, особливо на ранніх стадіях

зміст

вступ

Причини та тригери

Сифіліс викликається бактерією спірохети Treponema pallidum. Тому збудник тісно пов’язаний з борелією, яка серед інших. що викликають хворобу Лайма. Трепонема характеризується своїм гвинтовим зовнішнім виглядом і здатністю згинатися і скручуватися. Збудник сифілісу спеціалізується на зараженні людей і дуже чутливий до зневоднення та коливань температури, завдяки чому він може вижити поза організмом людини лише короткий час. Однак в організмі людини бактерія може вижити роками, оскільки здатна ухилятися від імунної системи. Він розмножується дуже повільно і може бути культивований лише в обмеженій мірі в лабораторії.

Інфікування відбувається через невеликі рани шкіри та слизової оболонки, особливо в області статевих органів. Ризик заразитися під час незахищеного статевого акту з нелікованим хворим на сифіліс становить від 40 до 60%, а час інкубації до появи симптомів коливається від десяти днів до трьох місяців. У 10% випадків інші частини тіла, такі як ротова порожнина та соски, можуть бути воротами для збудника. У цей момент, як ознака сильної захисної реакції, розвивається одна, темно-червона пляма, яка перетворюється на грубий вузол, а згодом у безболісну, дуже заразну виразку. У цій фазі відбувається сильне збільшення кількості патогенних мікроорганізмів, які потім поширюються по організму разом з лімфою та кров’ю і можуть атакувати різні системи органів. Крім того, патогени можуть передаватися майбутній дитині через кровопостачання або, під час вагітності, через плаценту. Дуже рідко інфекція передається несексуальними шляхами, такими як поцілунки. Ризик зараження особливо високий на первинній стадії захворювання, але заразність зменшується на пізніх стадіях.

Симптоми та перебіг захворювання

Сифіліс протікає у декілька клінічно різних фаз, чергуючи безсимптомні фази латентності та фази з чіткими симптомами захворювання.

Спочатку хвороба, як правило, проявляється симптомами шкіри та слизових оболонок, близьких до шкіри в області статевих органів та ротової порожнини, перш ніж пізніше уражаються інші системи органів. З терапевтичних міркувань існує поділ на ранній та пізній сифіліс.

Ранній сифіліс охоплює період до одного року після первинного зараження первинним та вторинним сифілісом, а також наступну весняно-латентну фазу. Всі пізніші стадії захворювання, які включають пізній прихований сифіліс, третинний і четвертинний сифіліс, стають Пізній сифіліс узагальнено. У той час як клінічна картина пізнього сифілісу спочатку визначається сильними запальними та імунними реакціями, на четвертій пізній стадії захисна реакція проти збудника відключається.

Ранній сифіліс

Першим симптомом первинного сифілісу є так званий первинний ефект, який спонтанно заживає протягом трьох-десяти тижнів без терапії і залишається єдиною ознакою захворювання у 70% пацієнтів. Це безболісні, але дуже заразні виразки (ulcus durum, твердий шанкер), які починаються як поодинокі темно-червоні плями і розвиваються від твердої грудочки (папули) до виразки (виразки) з чітко окресленими твердими краями. На цій ділянці спостерігається набряклий, сильний набряк, який спричинений накопиченням лімфи в результаті колонізації лімфатичних судин бактеріями. Як ознака гострої інфекції лімфатичні вузли також набрякають на первинній стадії сифілісу. Основним ефектом, який важко розпізнати, є набряк індуративний, який виникає переважно у жінок і викликаний масивною запальною реакцією лімфатичних судин.

Сифіліс пізньої стадії

Третинної стадії сифілісу досягають найраніше через рік після зараження, але це може статися і через десять років після цього. На цій стадії хвороба поширюється на шкіру та інші системи органів, особливо серцево-судинну систему та центральну нервову систему (нейросифіліс). Також можливе зараження кісток. Сюди входять зміни, що беруть початок у дермі (cutis) та ті, що розташовані глибше в підшкірі. Шкірні зміни включають згруповані папули та вузлики червонувато-коричневого кольору, що утворюють арочні або кільцеподібні структури (туберонодні сифіліди). Шкірні зміни в основному виявляються на розгинальних сторонах рук, на спині та на обличчі. Підшкірно виявляються клейкі, безболісні вузликові зміни шкіри з гумоподібною консистенцією, що містять рідкий, запальний секрет. Вони проявляються переважно на лобі, на даху рота, на губах, носовій перегородці, на шиї, на статевих органах і гомілках.

У 10% пацієнтів серцево-судинний сифіліс виникає на пізній стадії інфекції, приблизно через 10-30 років після первинного зараження, при якому бактерії атакують великі серцеві судини. В результаті може виникнути недостатність аортального клапана та ризик розриву судини через аневризми. Крім того, артеріосклеротичні бляшки можуть звужувати судини. Нейросифіліс розвивається приблизно у 5-10% нелікованих пацієнтів. Слід розрізняти різні форми. Збудник може бути виявлений в лікворі без прояву клінічних симптомів (безсимптомний нейросифіліс). При менінговаскулярній формі з’являються такі симптоми менінгіту, як запаморочення, головні болі, розлади зору та слуху та психічні відхилення. При ясенному сифілісі утворення ясен у внутрішньому оці може призвести до серйозних пошкоджень зорового нерва та паралічу очних м’язів.

Четвертинний сифіліс в кінцевому рахунку характеризується незворотним ураженням центральної нервової системи в області головного та спинного мозку. Близько 2% нелікованих пацієнтів розвивають його. Або хронічне прогресуюче запалення мозку (енцефаліт) призводить до розпаду сірої речовини в передній частині мозку, і це призводить до численних неврологічних та психіатричних клінічних картин з когнітивними дефіцитами, психотичними епізодами, порушеннями мови, деменцією та епілептичними припадками. Або споживання спинного мозку (tabes dorsalis) з пошкодженням задніх ниток спинного мозку та спинних корінців, що може призвести до болю в животі та ногах, подібного до копиці, втрати чуттєвого сприйняття в ногах та втрати рефлексів.

Сифіліс у новонароджених (syphilis connata)

Близько 2 мільйонів вагітних жінок у всьому світі інфіковані T. pallidum. Збудник може дістати плід через плаценту і вбиває близько половини дітей або під час вагітності, або приблизно під час народження. У дітей, що вижили, розвивається вроджений сифіліс, який є однією з основних причин смерті у дітей віком до року у всьому світі.

Діагностика та диференціальна діагностика

Сифіліс також називають "великим імітатором", оскільки його симптоми можуть бути подібними до симптомів багатьох інших захворювань, і тому захворювання на ранній фазі дуже часто не розпізнаються.

Залежно від стадії сифілісу застосовуються різні методи діагностики. Якщо підозрюється первинний ефект, збудник може бути виявлений у секреті тиску (лімфатична рідина, що витікає під тиском) твердої кишки за допомогою мікроскопії темного поля. Т. pallidum легко впізнати за характерними рухами та гвинтовим виглядом. Однак, якщо основний ефект є в ротовій порожнині, мікроскопічне виявлення неможливе, оскільки споріднені види Treponema природним чином трапляються в роті. Як варіант, патоген також можна виявити шляхом множення його генетичного матеріалу за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) або шляхом фарбування бактерій у зразках тканин за допомогою специфічних антитіл (імуногістологія).

Загалом, якщо результат позитивний, важливо також обстежити статевих партнерів, а також включити до діагнозу інші вірусні та бактеріальні збудники, що передаються статевим шляхом, такі як ВІЛ, гепатити В і С, хламідії та гонококи. Через широкий спектр симптомів діагностування сифілісу є основною проблемою для медичних працівників. Існує безліч диференціальних діагнозів, лише деякі з них можна обговорити тут. Оскільки типові симптоми сифілісу змінюються з перебігом хвороби, диференціальний діагноз також змінюється залежно від стадії захворювання.

Диференціальні діагнози на ранній стадії сифілісу

В першу чергу існують атипові форми первинного сифілісу, які дуже ускладнюють діагностику. У деяких випадках виразку первинного ефекту важко відрізнити від mocus mocus (м’який шанкер) або зміни шкіри, спричинені вірусами герпесу (HSV1 та HSV2). Molcus molle викликається бактерією Haemophilus ducreyi, а також є захворюванням, що передається статевим шляхом. Можливі диференціальні діагнози включають інші виразки, пов’язані з інфекцією, та запальні захворювання, такі як виразка, фурункули губ та хвороба Крона. Непереносимість наркотиків, злоякісні пухлини, геморой та травми шкіри також можна сплутати з проявами первинного ефекту.

На вторинній стадії диференціальний діагноз - це захворювання, що викликають шкірні висипання та випадання волосся. Сюди належать, перш за все, виверження наркотиків та вірусів, утворення нових тканин внаслідок лімфоми, псевдолімфоми та саркоми Капоші, що відбувається переважно у зв'язку з ВІЛ-інфекцією. Такі запалення, як вугрі, поверхневі, бактеріальні шкірні інфекції (impetigo contagiosa), запалення судин, лишай троянди (pityriasis rosea) та різні ураження в області статевих органів, анального відділу та рота також можливі як диференціальний діагноз.

Диференціальні діагнози на пізній стадії сифілісу

Шкірні та підшкірні зміни шкіри, характерні для третинної стадії сифілісу, також можуть за своєю тяжкістю нагадувати утворення нових тканин та запальні захворювання. Шкірні сифіліди часто нагадують вульгарний вовчак (туберкульоз шкіри) або червоний вовчак (лишайник метелика), запальний саркоїд, різні грибкові інфекції або вульгарний псоріаз. Ясна на небі також можна сплутати з наслідками зловживання кокаїном та інших інфекційних захворювань, таких як туберкульоз та дифтерія. Серцево-судинні та неврологічні симптоми на пізній стадії сифілісу також пропонують можливість помилкового діагностування. Крім того, існують сифілісоподібні захворювання, які переважно трапляються в тропіках і їх важко відрізнити від справжніх сифілісів.

Терапія та лікування

Введення пеніциліну може призвести до гострої системної реакції з лихоманкою, болями в суглобах та ознобом (реакція Яріша-Герксгеймера) на початку терапії. Це відповідь на токсини, що виділяються трепонемами, розщепленими пеніциліном. Для протидії цій реакції доцільно ввести разову дозу кортизону (1 мг преднізолону в еквіваленті/кг маси тіла) перед першою дозою антибіотика з вторинної стадії сифілісу з типово високим рівнем збудника.

Для безпечного виключення невдалої терапії після закінчення лікування антибіотиками необхідно провести серологічне спостереження. Наприклад, діагностичні тести VDRL та 19S IgM FTA можуть використовуватись для моніторингу елімінації патогену, пов’язаної з лікуванням. Часто трапляється відмова від лікування, особливо у ВІЛ-позитивних пацієнтів, тому може знадобитися подальший моніторинг протягом більш тривалого періоду часу. В принципі, статевих партнерів усіх пацієнтів слід обстежувати та лікувати, якщо це необхідно.

Діюча речовина рання стадія пізня стадія

Бензилпеніцилін Бензатин (наприклад, Tardocillin1200®, Pendysin® 1,2 млн. МО)	Одноразова внутрішньом’язова доза 2,4 мега одиниці, розділена на два місця ін’єкції	Три дози по 2,4 мега одиниці, з інтервалом в тиждень
	Профілактичне введення кортизону з вторинної стадії до введення пеніциліну
Цефтріаксон	2г/добу внутрішньовенно у вигляді короткої інфузії протягом 10 днів	2 г/добу внутрішньовенно у вигляді короткої інфузії протягом 14 днів
Альтернативи алергії на пеніцилін
Доксициклін	2 рази по 100 мг/день протягом 14 днів	2 рази по 100 мг/день протягом 28 днів
(Еритроміцин)	4х 0,5 г/день протягом 14 днів	4х 0,5 г/день протягом 28 днів

Профілактика та профілактика

Інфікування T. pallidum можна порівняно легко уникнути, використовуючи презервативи під час статевого акту. Також необхідно, щоб хворі люди та їх статеві партнери були проінформовані про можливі шляхи зараження та попереджувальні заходи, які слід вжити. У Німеччині та інших європейських країнах обстеження на наявний сифіліс є стандартною частиною пренатальної допомоги. Відповідне лікування хворих вагітних може запобігти вродженому сифілісу у новонародженого.

Відповідно до Закону про захист від інфекцій (IfSG), доказ зараження T. pallidum підлягає зобов’язанню не іменувати повідомляти Інститут Роберта Коха в Берліні.

---