Синдром; дратівлива кишка від патофізіології до лікування; FMC-HGE
ВСТУП
Синдром подразненого кишечника (СРК) є найпоширенішим функціональним розладом кишечника. Його середня поширеність становить 10% серед загальної популяції. Характеризується хронічними болями в животі, пов’язаними з транзитними розладами (запорами, діареєю або чергуванням двох), які посилюються під час хворобливих нападів.
Спочатку IBS вважався суто руховим розладом, і він став багатофакторним станом. Нині основна увага приділяється розладам вісцеральної чутливості та дисфункції двосторонніх відносин, що існують між шлунково-кишковим трактом та мозком. Роль порушень мікробіоти кишечника також стає все більш імовірною.
Краще знання патофізіології важливо для управління. Це спочатку дозволяє пацієнтам пояснювати походження своїх симптомів, коли нормальність морфологічних досліджень не заспокоює їх. Водночас терапевтичні напрямки урізноманітнюють.
II. РІЗНІ ФІЗІОПАТОЛОГІЧНІ СЛІДИ
1) ДВИГУННІ ПОРУШЕННЯ: ВКАЗАНІ ПЕРШІ АНОМАЛІЇ 1
Вони були описані в товстій кишці та тонкому кишечнику, що призвело до відмови від неправильної термінології "функціональна колопатія" та до введення терміна "синдром подразненого кишечника" (СРК).
Найкраще охарактеризовані моторні порушення були описані в тонкому кишечнику, особливо у пацієнтів з діареєю. Вони стосуються двох градусних рухових профілів, міжтравного та постпрандіального. У діарейних хворих міжтравні фази III більш численні і вдвічі частіше поширюються на клубову кишку. Інші градські рухові явища - це рухова гіперактивність, яка зазвичай розсмоктується вночі під час сну, короткі спалахи ритмічних скорочень, що зазвичай відбуваються щохвилини (хвилинна швидкість), та великі амплітудні клубові скорочення, що поширюються в сліпій кишці. Вибухи скорочень товстої кишки та великі скорочення клубової кишки є одночасними у більш ніж половині випадків спазмів живота. Поряд з їжею, стрес є другим фактором, що викликає дрібні рухові розлади.
Колічні моторні порушення менш чіткі. Чітко не виявлено жодних відхилень у рухливості базальної товстої кишки. Рухові розлади товстої кишки спостерігаються особливо після прийому їжі: порівняно з контрольною групою, у деяких пацієнтів із СРК, особливо у пацієнтів з діареєю, спостерігається ректосигмоїдна рухова реакція на їжу, більш виражену та/або аномально тривалу. І навпаки, пацієнти із СРК із запорами іноді мають аномально погану реакцію товстої кишки на їжу.
Порушення моторних навичок впливає на транзит травних газів, сприяючи затримці кишкових газів, викликаючи відчуття дискомфорту з часом об’єктивним здуттям живота 2. Під час перфузійних тестів кишкових газів з газовою сумішшю, що складається з азоту, вуглекислого газу та кисню у пропорціях, порівнянних із розрахунковими в венозної крові більшість хворих на СРК не змогли евакуювати весь влитий газ, і затримка газів відтворила дискомфортні відчуття розпирання живота, про які мимоволі повідомляли. При тому ж обсязі затримки газів відчуття розпирання було набагато більш вираженим у пацієнтів, ніж у контрольних. Цей дискомфорт був частково полегшений введенням прокінетиків.
Моторні розлади травлення не можуть узагальнити патофізіологію СРК, оскільки їх наявність та супутні випадки із симптомами, особливо болем у животі, суперечливі. Крім того, хоча ліки, призначені для корекції цих рухових розладів, покращують транзитні розлади, вони, як правило, менш ефективні при болях у животі. Однак не можна забувати моторні порушення травлення.
2. ВІЗЕРНА ГІПЕРЕНСИБІТНІСТЬ: КЛЮЧОВИЙ ЕЛЕМЕНТ У ТРИВАННІ СИМПТОМІВ 3
Загалом, під час СРК від 50 до 60% пацієнтів страждають на гіперчутливість органів травлення. Ця гіперчутливість була продемонстрована ще в 1973 р. Після спостереження, що розтягнення прямої кишки або сигмовидної кишки балоном викликало біль у 55% пацієнтів, що страждають на СРК, тоді як той самий обсяг розтягування болісно сприймали лише 6% пацієнтів. . Більш широка та/або незвична топографія хворобливої ділянки під час розтягнення, порівняно з описаною свідками, була додатковим аргументом на користь сенсорного розладу. Це справжня гіперчутливість, оскільки зниження больового порогу спостерігається без будь-яких змін механічних властивостей травної стінки. Порушення чутливості конкретно стосується вісцеральної чутливості. Насправді соматичної гіперчутливості немає під час СРК, а внутрішньопросвітна або черезшкірна електростимуляція сприймається подібним чином між СРК та контролем.
Підвищена чутливість спостерігається особливо під час СРК із діарейною формою, під час якої понад 80% пацієнтів мають підвищену чутливість порівняно з лише 52% хворих на СРК із запорами. У деяких пацієнтів, які страждають на СРК із запорами, поріг дискомфорту при розтягуванні навіть вищий, ніж у контрольної групи.
Гіперчутливість не постійно обмежується лише кишечником. Це може стосуватися верхньої частини травного тракту, пояснюючи, чому СРК часто асоціюється з хворобливою диспепсією або функціональною печією. Підвищена чутливість може бути позатравною, бронхіальною з астматичними проявами, сечовому міхурі, де він викликає полакіурію та масиви циститу без ідентифікованої інфекції сечовивідних шляхів, м’язів та/або суглобів, як у хворих на СРК з фіброміалгією.
Гіперчутливість: чому ?
З анатомії чутливого шлунково-кишкового тракту можна розглянути кілька механізмів, які, можливо, пов'язані. Є аргументи на користь периферичного механізму, що викликає сенсибілізацію первинних аферентних нейронів у стінці травлення та/або участь нормально тихих ноцицептивних тім'яних рецепторів. У цій периферичній гіперчутливості первинні аферентні нейрони будуть аномально стимульовані медіаторами (серотоніном або певними цитокінами), що виділяються, зокрема, тучними клітинами, розташованими в контакті з сенсорними закінченнями і які, схоже, відіграють ключову роль. Через ці медіатори тучні клітини знижують поріг чутливості цих аферентних нейронів. У деяких випадках сенсибілізація периферичних нейронів, як видається, пов’язана із запаленням низького ступеня.
Нові шляхи пояснення гіперчутливості
а) Імунна активація 6.7
Підвищена проникність кишечника 9
3. ІНШІ НОВІ ФІЗІОПАТОЛОГІЧНІ СЛІДИ
А) РОЛЬ МІКРОБІОТНИХ ПОРУШЕНЬ 10
Дедалі більше даних підтверджують цю фізіопатологічну гіпотезу. Аргументи для розгляду участі мікробіоти такі: а) кишкові бактерії впливають на фізіологію травлення; б) у деяких пацієнтів СРК в анамнезі є постінфекційним СРК; в) якісні відмінності та кількісні склади між хворими на СРК та суб’єктами контролю спостерігали флору товстої кишки та град. Вони іноді пов’язані з різною метаболічною активністю флори.
Кишкова флора впливає на чутливість та моторику травлення
У тварин, генетично позбавлених флори, звичайними спостереженнями є гастропарез, значно уповільнений транзит у тонкій кишці, важливе розширення сліпої кишки, тоді як відновлення флори пов’язане з повторним появою нормально організованої рухової функції граду. Продукти бактеріальної активності ферментації товстої кишки, гази (Н2 та/або СН4) та коротколанцюгові жирні кислоти також модулюють моторику травлення, особливо в області ілеоколіки, впливають на функціонування епітеліальних та імунних клітин кишкового тракту, і іноді викликає гіперчутливість.
Під час IBS кишкова екосистема може кількісно та/або якісно відрізнятися від такої у контрольних суб’єктів
Якісні аномалії мікробіоти 10
За відсутності хронічної бактеріальної колонізації тонкої кишки, дані свідчать, що під час СРК змінюються склад ендолюмінальної флори, а також тієї, що присутня в біоплівці при контакті зі слизовою. Відмова від методів культивування стільця (незадовільний, оскільки 80% видів бактерій неможливо культивувати) для методів секвенування бактеріального геному і, зокрема, виявлення рибосомної фракції 16S, тепер дає змогу отримати дані. Набагато більш надійні щодо складу мікробіота під час СРК.
Надлишок твердих речовин (Faecalibacterium, Acetititomaculm та ін.) Є найбільш послідовно повідомленою аномалією, або як єдина різниця, або в поєднанні зі зменшенням кількості бактероїдів (Bacteroides, Alistipes). Збільшення співвідношення твердих речовин/бактероїдетів було описано, зокрема, у пацієнтів, які страждають на СРК із запорами, у зв'язку з депресивним станом. Дослідження флори при контакті зі слизовою оболонкою, проведене переважно у пацієнтів з діарейним СРК, виявило збільшення кількості бактероїдів та клостридій, пов'язане зі зменшенням кількості біфідобактерій.
Аргументи, що існують щодо ролі флори, досі є по суті непрямими. Підтвердження згубної ролі мікробіоти може бути забезпечене лише добре проведеними дослідженнями втручання з пробіотиками та/або преботиками або антибіотиками, що демонструють, що модифікація флори покращує симптоми.
B. ПЕРЕВИЩЕННЯ ЕНДО-СВІТОВОЇ БІЛІАРНИХ КИСЛОТ 6
Цей патофізіологічний шлях є зовсім недавнім дослідженням. Вважається, що мальабсорбція жовчних кислот пояснює прискорення транзиту щонайменше у 30% пацієнтів з діарейним СРК. Також надлишок ендопросвітних жовчних кислот, як видається, є можливим наслідком надлишку синтезу печінки, що призводить до перевищення абсорбційної здатності клубової кишки. Поясненням цього надлишкового синтезу може бути дефіцит клубової секреції FGF19, який негативно впливає на синтез гепатоцитами жовчних кислот.
Аномалії мікробіоти також можуть втручатися, обмежуючи перетворення первинних жовчних кислот (холевої та хенодезоксихолевої кислот) у вторинні жовчні кислоти.
4. РОЛЬ ПСИХОЛОГІЧНИХ ФАКТОРІВ І СТРЕС НЕ ПОВИНЕН ЗАБУТИ 15
III. ВІД ФІЗІОПАТОЛОГІЇ ДО УПРАВЛІННЯ 16-21
Помноження патофізіологічних шляхів робить логічним лікування пацієнтів, які страждають на СРК, іншими альтернативами, аніж просто антиспазматичними засобами, коли ці препарати, які завжди призначаються як перша лінія, неефективні.
У наведеній нижче таблиці узагальнено можливі варіанти лікування з їх поточним рівнем доказовості 16
Сучасні дані свідчать про те, що пробіотики можуть бути варіантом лікування. Залишається відповісти на кілька питань: які корисні штами? одиночний штам або асоціація? яка доза і протягом якої тривалості? чи є цей варіант безризиковим у довгостроковій перспективі ?
Ідеальною ситуацією могла б бути наявність широко доступних простих та малоінвазивних тестів для підходу до патофізіології симптомів у даного пацієнта. Наразі такої ситуації не існує. Тому лікування у формах, які лише недосконало покращуються антиспазматичними засобами, засноване на емпіричному дослідженні різних альтернатив, можливо комбінованих.
Таблиця 1: Можливі варіанти лікування, доступні або незабаром доступні для різних патофізіологічних механізмів, виявлених під час СРК