Синдром усного перехрестя та харчова алергія - Swiss Medical Review

резюме

Точний діагноз харчової алергії вимагає ретельного анамнезу, щоб вести алергологічну оцінку та консультувати пацієнта. Під час досліджень використання рекомбінантних алергенів, отриманих за допомогою генної інженерії, дозволяє отримати точну ідентифікацію алергенних білків і відкриває надію на можливість десенсибілізації пацієнтів виключно на білки, на які вони мають алергію. При м’яких реакціях на їжу не слід вимагати суворого уникання; однак мова йде про те, щоб уникати його споживання в ізольованих місцях та до або під час фізичних навантажень. З іншого боку, під час серйозних анафілактичних реакцій або виникнення після вживання потужних алергенів (олійних культур, морепродуктів), порада уникати алергенів, про які йдеться, та призначення аварійного набору будуть суворими.

Вступ

Частота харчової алергії оцінюється в 0,8-2,4% дорослого населення та до 8% у дітей. Виразність реакцій зростає в останні роки, ймовірно, через зміни харчових звичок населення, зокрема споживання все більш різноманітних та нещодавно введених продуктів (наприклад, екзотичних фруктів). Узагальнення страв, прийнятих у їдальні, не полегшило життя пацієнтам з харчовою алергією, оскільки їм часто важко практикувати виселення алергенів, до яких вони чутливі, що вимагає освіти та іноді важких подальших заходів. оцінка.

Ми можемо виділити три основні типи негайної, опосередкованої IgE харчової алергії. 1.2

Тип 1

Це алергії, пов’язані із сенсибілізацією в травному тракті, до того, як імунна система та пероральна толерантність завершать процес дозрівання (діти до трьох років з атопічним діатезом). 3 Дієтичні білки відносно стійкі до процесів травлення і часто стійкі до нагрівання. Типовими алергенами, на які алергія часто спонтанно зникає до шкільного віку, є: коров’яче молоко, яйця та пшениця; однак реакція на арахіс, сою та рибу зазвичай триває роками чи навіть життям.

Тип 2

Це називається синдромом поперечного перетину (SOC), який спостерігається у пацієнтів, сенсибілізованих до продуктів, білки яких мають схожість з аероалергенами. Так, у 50-93% пацієнтів з алергією на пилок берези (рино-кон'юнктивіт, астма) може розвинутися опосередкована IgE харчова алергія на такі продукти, як яблуко, груша, вишня, нектарин, абрикос, чорнослив, фундук, волоський горіх, мигдаль. 4

Пояснення дають антитіла IgE, які розпізнають епітопи (частина молекули алергену, що взаємодіє з Fab-фрагментом IgE), поширені на рівні пилкових білків та їжі.

У наведеному випадку молекулами, відповідальними за первинну сенсибілізацію, є Bet v 1 (Betula verrucosa 1, основний алерген пилку берези) та Bet v 2.

Тип 3

Це алергії, пов’язані із сенсибілізацією в шлунково-кишковому тракті, після отримання пероральної толерантності. Цей тип реакції зустрічається рідше, але може виникнути навіть у літньому віці. Крім того, цей тип реакції може також виникати у людей без атопічного діатезу. Зазвичай такий вид алергії викликається однією їжею, стійкою до травлення. Приклад: перший епізод ангіодеми після споживання креветок у віці 68 років у пацієнта, який не є атопіком.

Діагностичний

Діагноз SOC базується, перш за все, на детальному анамнезі, який буде керуватися подальшими дослідженнями: оцінка шкіри (див. Статтю К. Деруаза в цьому ж номері) з аероалергенами, комерційними екстрактами їжі, укол до їжі. при необхідності визначення специфічного IgE.

Харчова алергія та синдром порожнини рота

Пацієнт, який страждає алергією на пилок, ризикує приблизно 55% бути або бути алергічним на один або деякі фрукти та овочі. У разі алергії на персик, ризик алергії на плоди тієї ж родини (рожеві) також становить близько 55%. Ідентифікація алергенів у рекомбінантній формі дозволила краще зрозуміти молекулярну основу та клінічне значення перехресної алергії; найкраще вивчені класи алергенів - це гомологи Bet v 1, профіліни, білки, що переносять ліпіди (LTP), тауматин (сімейство білків PR-5) та перехресно реактивні детермінанти вуглеводів (CCD, див. параграф, присвячений рекомбінантним алергенам).

Ступінь стабільності задіяних білків (алергенів) визначає клінічні прояви: дуже лабільні білки (як в залежності від температури, так і під час травлення) призводять лише до симптомів ротоглотки (таких як відчуття поколювання та свербіння, що іноді супроводжуються набряком у ротоглотці слизових оболонок або губ), що називається «синдром порожнини рота» (SOC); більш стабільні алергени можуть спричиняти системні реакції, такі як, наприклад, синдром берези/фундука, синдром крижанки/селери/моркви/спецій або синдром латексу/екзотичних фруктів. Крихітна кількість харчового алергену потенційно може спровокувати анафілаксію (наприклад, 0,0002 г смаженого арахісу), що можна продемонструвати за допомогою орального подвійного сліпого та контрольованого плацебо або подвійного сліпого плацебо контрольованого харчування. Виклик (DBPCFC), золотий стандарт для діагностики харчової алергії. DBPCFC або провокаційний тест лише рідко застосовується в загальній практиці, оскільки він не позбавлений небезпеки і вимагає суворого контролю, але корисний для розуміння явищ харчової алергії, особливо в дослідженнях.

Малюнок 1 показує деякі можливості перехресних алергій між продуктами харчування, пилком та латексом. В принципі, продукти харчування, що належать до однієї родини, мають певну схожість, проте деякі пацієнти реагують на одну їжу, а інші - на багато продуктів однієї родини. Алергічна реакція може бути виражена дуже по-різному від однієї людини до іншої та, у того самого суб'єкта, залежно від часу (придбання нової алергії) та обставин (посилення, зокрема, від напруги). Щоб полегшити читання цього малюнка, слід зазначити, що найчастіші перехресні реакції (щодо пилку) зумовлені подібністю пилку родини Betulaceae (береза, ліщина, вільха), неекзотичних фруктів та олійних культур ( волоські горіхи, фундук, мигдаль), з одного боку, та між пилком квіткового трави, селери та моркви - з іншого. Перехресні реакції між пилком трав та багатьма фруктами та овочами трапляються рідше. З іншого боку, перехресні реакції латексу та екзотичних фруктів також дуже важливі, а іноді і важкі.

У таблиці 1 описано деякі важливі синдроми перехресної харчової алергії із зазначенням задіяних алергенів. Ці документи, звичайно, не є вичерпними, оскільки перехресна харчова алергія може виражатися у багатьох формах через її біохімічну складність. Кожному пацієнту з потенційно важкою харчовою алергією слід ретельно керувати та отримувати конкретні поради щодо того, як уникати продуктів, відповідальних за алергічні реакції.

Лікування

Загалом, це базується на виключенні відповідної їжі.

Спроба повторного введення відповідно до умов пероральної специфічної імунотерапії зарезервована лише за рідкісними винятками через високий ризик серйозних анафілактичних реакцій та необхідність щоденного споживання відповідної їжі протягом тривалого періоду, щоб забезпечити підтримку толерантності. Показано, що лікування алергії на арахіс гуманізованим моноклональним антитілом IgG1 проти IgE представляє інтерес, але його практичне використання суворо обмежується міркуваннями економічної ефективності. 6 У випадку алергії на рибу, наприклад, ризик алергії на іншу рибу становить близько 50%; таким чином, принципово слід уникати всієї риби (якщо не можна довести протилежне). 5.7 Для важкої алергії пацієнту буде виданий паспорт алергії, корисний, зокрема, під час відвідування ресторану.

У разі серйозних анафілактичних реакцій (III і IV стадії або навіть I або II стадії з сильними алергенами, стійкими до варіння, такими як волоські горіхи, фундук, мигдаль, арахіс, ракоподібні, риба, селера, морква і навіть деякі екзотичні фрукти), рекомендації щодо уникання а призначення екстреного набору буде суворим (таблетки антигістамінних препаратів швидкої дії, автоін’єктор адреналіну для дорослих 0,3 мг та таблетки преднізолону 50 мг).

У разі більш м'яких реакцій (SOC), таких як, наприклад, свербіж через рот, не потрібно вимагати суворого виселення, а варіння, як правило, призводить до денатурації алергену; однак мова йде про те, щоб уникнути вживання їжі, що порушує шкоду, в ізольованих місцях, до або під час зусиль, а також під час подорожей країнами з незначним медичним обслуговуванням.

Чи є вплив специфічної імунотерапії (ІПСШ) на харчову алергію ?

У літературі на цю тему подано декілька досліджень, часто неконтрольованих та даючих суперечливі результати. Ми згадаємо три, які стосуються специфічної імунотерапії (ІПСШ) пилком берези.

В італійському дослідженні 49 пацієнтів у 84% випадків після ІПСШ із пилком берези було продемонстровано клінічне покращення рівня SOC («відкритий» оральний прийом яблуком). 8

Нещодавнє голландське дослідження і значне за своєю методологією: 9 вперше фактично оцінку клінічної відповіді пацієнтів, які страждають алергією на пилок берези та яблунь, проводили методом подвійного сліпого випробування (DBPCFC). Після рандомізації тринадцять пацієнтів отримували ІПСШ протягом одного року, десять пацієнтів отримували симптоматичне лікування (контрольна група). DBPCFC, проведений через рік, показав значне зниження SOC у дев'яти з тринадцяти пацієнтів групи ІПСШ (із зникненням симптомів у трьох пацієнтів). У контрольній групі не спостерігалося значного зниження.

Нарешті, слід згадати нещодавнє швейцарське дослідження (15 пацієнтів). 10 Якщо, як і в попередніх двох дослідженнях, SIT (пилок берези) виявився ефективним для симптомів SOC (яблуко, фундук) у 87% пацієнтів, кількість переносимої їжі завжди виявлялася відносно низькою. Насправді середня кількість, що переноситься без будь-яких симптомів, зросла з 12,6 до 32,6 г яблук після року ІПСШ.

За сучасних станів медичних знань, ІПСШ пилком рекомендується лише при перехресній харчовій алергії, якщо пацієнт також виявляє респіраторні симптоми при дії пилку.

Рекомбінантні алергени

Для харчових продуктів позитивна прогнозована цінність стандартних екстрактів для пробних тестів є низькою, оскільки їх руйнування відбувається швидко. Результати випробувань, отриманих зі свіжими продуктами (від уколу до уколу), явно ефективніші, але будь-яка стандартизація неможлива. Інтерес рекомбінантних алергенів (РА) до харчової алергії полягає в надії на наявність кращого діагностичного матеріалу для кращого розуміння перехресних реакцій.

Ідентифікація алергенів у рекомбінантній формі допомогла, зокрема, краще визначити основні та другорядні алергени для кількох харчових продуктів, які є важливими з алергенної точки зору.

Першим послідовно виділеним харчовим алергеном був Gad c 1: це парвальбумін, білок, який зв’язує кальцій і відіграє роль у скороченні м’язових волокон у риб, зокрема, і, меншою мірою, у вищих хребетних. Протягом останніх п'ятнадцяти років стало можливим отримати все більшу кількість РА завдяки технологіям генної інженерії (з використанням серед інших фагів). Таким чином, на сьогоднішній день виготовлено понад 40 харчових РА.

Зовсім недавно публікації з середземноморських регіонів описували молекули 9-10 кДа, які є основними алергенами у пацієнтів, сенсибілізованих до членів підродини prunoidea. Насправді ці алергени (білки, що переносять ліпіди, або LTP) виявились єдиними, які IgE розпізнає у пацієнтів лише з алергією на персик, яблуко, абрикос та чорнослив, але не алергію на пилок берези. LTP, виділені з різних плодів підродини prunoidea, демонструють високу схожість між собою в амінокислотній послідовності, що пояснює клінічну частоту перехресних реакцій між цими різними плодами у даної особини. Це алергени, які особливо стійкі до пепсину під час травлення, і термостабільні. Клінічне значення ЛТП проявляється, перш за все, у країнах Південної Європи, потенційно з реакціями особливої важкості. 13

Два клінічні випадки, пов’язані з алергією на вишню (Prunus avium), проілюструють діагностичні можливості, пропоновані АР, знаючи, що чутливість комерційних пробних тестів та САР для вишні становить відповідно 25% та менше 5%, так що укол уколювати ( не стандартизовані) мають набагато вищу чутливість.

Приклад № 1

32-річний пацієнт, який страждав на рино-кон'юнктивіт у період з січня по квітень, представив SOC, вживаючи лише вишню. Тести на укол позитивні для пилку берези, фундука та вільхи, негативні для комерційного екстракту вишні, а також для уколу. WTP для вишні є негативними. Уколи з АР Pru av 1 (гомологічні Bet v 1) і Pru av 4 (профілін) є позитивними, тоді як Pru av 2 (тауматин) і Pru av 3 (LTP) є негативними, що характерно для синдрому орального хрест.

Приклад № 2

Пацієнт з Іспанії представляє у віці 26 років анафілактичний шок після вживання вишні. Поняття атопії немає. Комерційні тести на укол є негативними для звичайних аероалергенів (включаючи пилок беталусів), а також для вишні. Укол вколоти свіжою вишнею позитивний. CAP є негативними. Серед 4 АР, випробуваних на укол (пор. Приклад № 1), лише Pru av 3 (LTP) виявився позитивним. Це типовий випадок гіперчутливості до білків, що переносять ліпіди.

Ці два приклади не повинні змусити нас забувати згадати той факт, що в даний час існує недостатньо повний спектр РА, який був би репрезентативним для всіх алергенних білків даної їжі. Таким чином, ми не можемо сподіватися на той момент, що РА кращий за загальний алергенний екстракт.

Що стосується лікування, потенційні переваги для SIT такі: стандартизований матеріал, що включає виключно алергенні білки (основні або другорядні алергени), до яких пацієнт чутливий, сподіваючись на кращий вплив на SOC, уникаючи при цьому нових сенсибілізацій. Наприклад, для окремих випадків важкої харчової алергії, пов'язаної з невеликою кількістю симптомів рино-кон'юнктивіту або астми, діагностика рекомбінантних алергенів, ймовірно, дозволить у майбутньому все ще пропонувати ІПСШ цим пацієнтам., Не боячись невдачі, спасибі до розчину, що містить лише відповідні алергени. Подібним чином існує теоретична можливість десенсибілізації пацієнтів з важкою алергією на арахіс (або деревні горіхи), які отримували анти-IgE із застосуванням сильних РА. 14 Наразі витрати на таку практику залишаються високими, і рутинне клінічне використання неможливе.

Висновок

У ході досліджень використання рекомбінантних алергенів, отриманих за допомогою генної інженерії, дозволяє точно визначити алергенні білки, що відповідають за перехресні реакції. Рекомбінантні алергени дозволяють забезпечити стандартизований матеріал для діагностики in vivo та in vitro. З іншого боку, інтерпретація позитивного результату не може бути здійснена окремо від анамнезу та клінічної картини.

Нарешті, після встановлення якомога точнішого діагнозу лікар залишатиметься відповідальним за надання адекватної інформації та порад щодо продуктів, яких слід уникати (вживання в їжу!), Або навіть потенційних переваг імунотерапії. Специфічна пилок (через перехресні реакції між пилок та їжа).