Системний червоний вовчак - Енциклопедія Альтмайєра - Кафедра внутрішніх хвороб

Запальна, гетерогенна, поліорганічна аутоімунна хвороба зі змінним перебігом захворювання.

червоний

Діагноз заснований на насіннєвих клінічних симптомах шкіри, суглобів, нирок та центральної нервової системи. Крім того, щодо серологічних (особливо антиядерних антитіл проти дсДНК) та інших загальних запальних та імуногістологічних показників (патологічних: ШОЕ, альфа2/гамма-глобуліни, активація комплементу, анемія, ЛДГ)

У минулому клінічна діагностика базувалася на критеріях ARA (Американська асоціація ревматизму), які, однак, не відображають належним чином реальні клінічні умови і їх слід переглянути. Тому в 2012 році "Міжнародна співпрацююча клініка з системним вовчаком - SLICC" розробила нову класифікацію:

Клінічні критерії (критерії SLICC - цитовано Petri M et al. 2012):

  • Гострий шкірний червоний вовчак (включаючи еритему метелика)
  • Хронічний шкірний червоний вовчак (наприклад, локалізований або генералізований дискоїдний червоний вовчак)
  • Виразки порожнини рота (піднебіння або носа)
  • Не рубцева алопеція (або дифузний ефлювій)
  • Синовіт або болючість (2 або> 2 суглоби) та ранкова скутість (30 хв або довше)
  • Серозит (плеврит або біль у перикарді, що триває більше 1 доби)
  • Ураження нирок (поодинока сеча: співвідношення білок/креатинін або білок у 24-годинному зборі сечі, електрофорез на диску: протеїнурія:> 500 мг/добу або циліндричність)
  • Неврологічна участь (наприклад, епілепсія, психоз, мієліт)
  • Гемолітична анемія
  • Лейкопенія (4 критерії (з них принаймні 1 клінічний та 1 імунологічний) або підтверджений вовчаковий нефрит + позитивна ANA, анти-dsDNA (чутливість 94%, специфічність 92%).

Класифікація

Системний червоний вовчак можна розділити на 3 групи залежно від початкового прояву захворювання:

  • СКВ у неповнолітніх (≤18 років): 18%
  • СЧВ у дорослих (> 18-50 років): 71%
  • Пізній СЧВ (> 50 років): 11%

Цікаво теж

Вроджена або набута, незворотна безволосся (алопеція) внаслідок наїдних, запальних, неопластичних.

Виникнення/епідеміологія

Поширеність: 36/100 000; Захворюваність: 5-10/100 000. У дитинстві поширеність повинна бути нижчою на десять. Залежно від етнічної приналежності, можуть спостерігатися різні частоти; системний ЛЕ зустрічається в 4 рази частіше у африканців, ніж у кавказців та азіатів.

Етіопатогенез

Аутоімунне захворювання, імовірно викликане генетично обумовлені відхилення імунної системи. Це стосується, перш за все, імунологічного розпізнавання нуклеїнових кислот "само". Наприклад, індукований вірусом IFN-α може спричинити порушення регуляції імунної відповіді, що, з одного боку, сприяє презентації антигену через дозрівання та проліферацію мієлоїдних дендритних клітин, а з іншого боку, призводить до розвитку аутоантитіл через активацію аутореактивних В-клітин.

При СЧВ ці аутоантитіла, які, як правило, спрямовані проти нуклеїнових кислот, утворюють імунні комплекси із “само” нуклеїновими кислотами із залишків клітин. Відкладення цих імунних комплексів у судинах, з одного боку, викликає запальні процеси. З іншого боку, поглинання імунних комплексів плазмоцитоїдними дендритними клітинами через сигнальні каскади TLR стимулює подальшу продукцію IFN-α. Це створює замкнене коло, яке веде до краху імунологічної толерантності і, отже, до аутоімунітету. Відповідно, організм повинен мати відповідні механізми, які, з одного боку, забезпечують швидку та ефективну імунну відповідь на вірусні нуклеїнові кислоти, але з іншого боку захищають від неадекватної активації імунної системи власними нуклеїновими кислотами організму.

На менша частина пацієнтів мала мутацію гена TREX1 виявлений, ген, який кодує внутрішньоклітинну ДНКазу (див. нижче, нуклеази), що відіграє важливу роль в апоптозі. Є вказівки на те, що підвищена схильність до апоптозу та зменшений кліренс апоптотичного матеріалу є важливим патогенетичним принципом СЧВ.

УФ-Радіація (індукує апоптоз)

Ліки (Антигіпертензивні препарати, прокаїнамід, протисудомні засоби, ІНГ, антибіотики, антимікотики, наприклад, тербінафін, пероральні контрацептиви, тіазидні діуретики, НПЗЗ, аторвастатин)

Травма, психологічний стрес, вагітність

вісцеральний Основні захворювання (Туберкульоз, гепатит, хвороби нирок).

Є дані, що В-клітини пацієнтів із системним червоним вовчаком мають знижену регуляторну здатність порівняно з CD4 + Т-клітинами (див. Нижче регуляторні В-клітини), незалежно від їх походження.

Регуляторні Т-клітини (Treg) також грають важливу роль у запобіганні аутоімунних захворювань у здоровому організмі.

прояв

  • Зустрічається переважно у молодих дорослих.
  • Співвідношення жінок і чоловіків (чоловік: жінка) становить 4: 1.
  • Так званий «пізній СЧВ» виникає після 50-го року життя. увімкнено (w: m = 2: 1).
  • Так званий неповнолітній на ВКВ зустрічається в середньому у віці 12 років (жінки> чоловіки; захворюваність 0,9/100 000/рік); воліють афроамериканці; рідкісний кавказький.

Клінічна картина

  • Загальні симптоми виявляються у 95% хворих на СЧВ: лихоманка, слабкість, втрата ваги, артралгія.
  • Інші зміни органів: поліартрит, ураження нирок (вовчаковий нефрит, нефротичний синдром), набряк лімфатичних вузлів, вологий плеврит (40-60%), рідше зустрічаються вовчаковий пневмоніт або легеневий фіброз, гепатоспленомегалія, ендо- та/або перикардит ( Синдром Лібмана-Сакса) та міокардит із послідовно розширеною кардіоміопатією. Крім того: поліміозит, перитоніт, гастрит, коліт та переважно неспецифічні неврологічні симптоми (15-20%), такі як головний біль, когнітивні обмеження, психози та депресія, а також внутрішні органічні симптоми, такі як судоми та поперечний мієліт.
  • Зміни на шкірі спостерігаються приблизно у 75% пацієнтів. Приблизно у 25% пацієнтів вони є першими симптомами захворювання.
  • Зміни шкіри можна розділити на часті та рідкісні, а також на специфічні та неспецифічні (пов’язані з вовчаком) зміни шкіри:
    • Часто присутній конкретний ВН:
      • "Еритема метелика": стійка, розмита, схожа на метелика еритема на обличчі.
      • Морбіліформна, скарлатиноподібна, багатоформна, великообласна (розацеа- або ліведоподібна) або бульозна екзантема (особливо в області верхньої частини спини та грудної клітки)
      • Локалізовані, пітиріазіформні, міцно прилипають до лущення або атрофії, схожі на бризки.
      • У міру того, як еритема зберігається, розвиваються плоскі жовто-червоні бляшки (особливо у пізнього типу), переважно в передній частині грудей, плечей, кистей і пальців. У бляшках розвиваються плоскі (іноді хворобливі) кератози, бризки, як білуваті атрофії, телеангіектазії та ерозії з корочками. В цілому може розвинутися пойкілодерматична клінічна картина (див. Рис.).
      • Локалізована, плямиста або дифузна еритема та бляшки, особливо на фалангах пальців рук і ніг.
    • Рідше специфічний ВГ:
      • Телеангіектазії кінчиків пальців та складки нігтів, а також піднігтьова кровотеча.
      • Васкуліт може призвести до синдрому Рейно, livedo racemosa, обмеженої гангрени і, отже, виразки.
      • Інші можливі клінічні симптоми включають дифузний вилив, рубцеву алопецію, явище Рейно, гіперчутливість до світла (див. Також MED), стійке або періодичне набрякання повік з однієї або обох сторін
    • Асоційований (неспецифічний) AGM:
      • Солодкий синдром (або солодкоподібний синдром, асоційований з LE)
      • Небульозний нейтрофіл "червоний вовчак"
      • Ліведоваскулопатія
  • Зміни слизової оболонки: Набряклі, жирові енантеми на слизовій оболонці порожнини рота з плоскими, навіть великими ерозіями та виразками, особливо на твердому небі та слизовій оболонці щік. Ексудативний, хрусткий, атрофічний хейліт.
  • Індукований ліками вовчак, менш важкий червоний вовчак, як правило, обмежується такими симптомами: поліартрит, плеврит/перикардит; відсутність ураження ЦНС або нирок, все ще ANA +, часто антигістонові антитіла, переважно антитіла проти ДНК!
  • CLASI (Шкірна хвороба червоного вовчака та індекс тяжкості) був розроблений та затверджений для реєстрації активності та пошкодження головних станцій слизової шкіри.

лабораторія

  • Неспецифічні ознаки діяльності:
    • Збільшення ШОЕ (часто корелює з тяжкістю фази захворювання), збільшення СРБ.
    • Часто індуковані антитілами цитопенії: лейкопенія, нейтропенія, зсув вліво, лімфопенія, еозинопенія, тромбопенія, макроцитарна анемія.
    • Збільшились ретикулоцити та ЛДГ
    • Ознаки активації комплементу (зниження С3 і С4 або СН50).
    • Електрофорез: гіпоальбумінемія, гіпергамаглобулінемія.
    • Кріоглобуліни, циркулюючі імунні комплекси
    • У 33% випадків можливий помилково позитивний ревматоїдний фактор, а також помилково негативний ревматоїдний фактор, тест Кумбса часто позитивний.
    • Помилкова позитивна серологія сифілісу (VDRL) у 25% випадків.
  • Специфічні симптоми активності:
    • ANA: позитивний до 95% (високий титр) - титр не корелює з гостротою захворювання!
    • Анти-dsDNA Ab: 70% позитивний. Титри корелюють з активністю (примітка: зменшення факторів комплементу зазвичай йде паралельно збільшенню титру!).
    • Anti-Sm -Ak: позитивний до 30%
    • Anti-Ro-Ak (SSA): 25% позитивних. Підвищені титри SSA (переважно в поєднанні з SSB) виявляються головним чином у пацієнтів із ПЕ з підвищеною світлочутливістю.
    • Anti-C1q-Ab: корелює з активністю захворювання
    • U1-RNP антитіло
    • Фосфоліпідні антитіла (35% позитивні)
      • Кардіоліпін Ак
      • Вовчаковий антикоагулянт: розширений РТТ як пошуковий тест (див. ДД: Синдром фосфоліпідних антитіл).
    • Сеча: залежно від ураження нирок, протеїнурії, гематурії та циліндрурії.

Антинуклеарні антитіла (гомогенні, крапчасті, периферичні або нуклеолярні), антитіла проти певних компонентів ядра клітин (дволанцюжкові та одноланцюгові антитіла ДНК, РНК, ЕНА, антитіла Sm), антицитоплазматичні антитіла (мітохондрії, рибосоми, білки), антитіла проти клітин крові ( Еритроцити, Т і В лімфоцити, тромбоцити). 30-50% пацієнтів мають антифосполіпід Ab. Вони можуть спричинити тромбоемболічні ускладнення, що можна інтерпретувати як наслідок синдрому фосфоліпід-антитіло. Сіяти. Аутоантитіла.

Зауважте! Індукований ліками червоний вовчак часто виявляє антитіла до гістону H1 та H3. В іншому випадку гістонові АК не відіграють значної ролі в ДД аутоімунних захворювань.

гістологія

Інтерфейсний дерматит, як правило, набагато менш виражений, ніж при червоному вовчаку. Дискретний периваскулярний лімфоцитарний інфільтрат з набряками різного ступеня (залежно від гостроти) у верхній частині дерми з розмитою зоною дермо-епідермального з'єднання. Фокальна епідермотропія з вакуолярною дегенерацією базальних кератиноцитів.

Пряма імунофлюоресценція

Тест на вовчакову смужку: Відкладення гранульованого імуноглобуліну на базальній мембрані (IgG, IgM, C3, IgA); також у здоровій шкірі (особливо позитивний у до 80% випадків із перебуванням на сонці). Значення тесту на смужку вовчака все частіше ставилося під сумнів. Однак у більш масштабних дослідженнях можна було б показати, що при позитивному тесті смуги вовчака активність захворювання (титр ДНК-АК та ураження нирок більший, ніж у контрольній групі) була вищою, ніж при негативному результаті.

Диференціальна діагностика

Терапія загалом

Лікування СЧВ базується на кількох рандомізованих контрольованих дослідженнях. Тому багаторічний особистий досвід є важливою передумовою адекватної терапії.

Зовнішня терапія

Внутрішня терапія

  • Відповідна стадія міждисциплінарна (базова) терапія. Окрім базової терапії, прояви органів (наприклад, ураження нирок слід лікувати окремо).
    • Протималярійні препарати: У пацієнтів без органічно-небезпечних проявів (шкірно-суглобовий плеврит) має бути достатньою тривала монотерапія антималярійними препаратами. Вони спочатку поєднуються з нестероїдними протизапальними препаратами та/або глюкокортикоїдами (див. Нижче). За цієї схеми терапії дозу глюкокортикоїдів слід зменшити до 5,0–7,5 мг (еквівалент преднізолону). Якщо це неможливо, показано застосування імунодепресантів.
      • Хлорохін (наприклад, Resochin) або альтернативно гідроксихлорохін (наприклад, Quensyl) займають постійне місце в основній терапії легких форм СЧВ з переважно ураженням суглобів та шкіри в поєднанні з низькою дозою преднізолону (тривала терапія до максимум 7,5 мг/день ). Початкова терапія хлорохіном 6,0-6,5 мг/кг маси тіла перорально, через 2 тижні зменшення до 250 мг/добу. Гідроксихлорохін вводять у дозі 3,5-4,0 мг/кг маси тіла/добу перорально. вводять протягом 4 тижнів.
    • Глюкокортикоїди: Преднізолон (наприклад, Декортин Н) загальновизнаний як стандартна терапія основних ліків як препарат вибору. Початковий рівень дози залежить від активності захворювання.
    • Незначний прояв захворювання (шкіра, опорно-руховий апарат, Рейно): пероральне застосування 0,25-0,5 мг/кг маси тіла у вигляді одноразової ранкової дози.
    • Помірна маніфестація захворювання (шкіра, опорно-руховий апарат, лейкопенія, дискретна ураження нирок, незначний плевроперикардит): 0,5-1,0 мг/кг маси тіла, розподілена на 2-3 ЕД (наприклад, 50-25-0 або 50-25-25 мг по).
    • Важкі прояви захворювання (важкий вовчаковий нефрит, ураження ЦНС, плевроперикардит, некротизуючий васкуліт): 8-годинне введення 100 мг внутрішньовенно метилпреднізолону, початкову дозу можна збільшити до 250 мг. Альтернативно, пульсотерапія 500-1000 мг/день внутрішньовенно. у вигляді одноразової дози. Якщо дозу зменшують, зменшуйте дозу ввечері та опівдні, а не ранкову. Від загальної дози 25 мг/добу подальше зменшення у вигляді режиму «чергування дня», наприклад 25 і 20 мг або 25 і 15 мг, що чергуються щодня. Підтримуюча доза повинна становити 10 і 5 мг.
    • Азатіоприн (наприклад, Імурек): загальноприйнятий як стандартний терапевтичний засіб для середніх та важких форм (у разі недостатньої відповіді на комбіновану терапію з антималярієм/преднізолоном - дозу преднізолону не можна зменшувати нижче 10 мг). Початкова доза 2-3 мг/кг маси тіла перорально Дозу ділять на 2-3 ЕД. Початок дії через 3-4 тижні.

    • Зауважте! Застосування азатіоприну призводить до економії глюкокортикоїдів!

      Курс/прогноз

      Часто настає в період статевого дозрівання. При першому прояві 90%. Десятирічна виживаність: 92%.

      Столи

      Діагностичні критерії Американської ревматоїдної асоціації (ARA) [також критерії ACR (Американський коледж ревматологів)] щодо системної червоної вовчака

      Еритема метелика: На рівні шкіри або піднята, залишаючи носогубні складки.

      Дискоїдні вогнища з приєднаним кератотичним лущенням і фолікулярними кератозами, атрофічні рубці в старих фокусах.

      Зазвичай безболісні виразки порожнини рота або носоглотки.

      Неерозивний артрит, який вражає 2 або більше суглобів болем, набряком або випотом.

      Серозит, плеврит, розтирання плеври або плевральний випіт, перикардит, розтирання перикарда або випіт перикарда.

      Ураження нирок: стійка протеїнурія (> 0,5 г/добу або> 3+, клітинні циліндри - еритроцити, канальцеві клітини тощо).

      Неврологічна участь: судоми за відсутності інших чітких причин (таких як ліки або метаболічний дисбаланс); Психози за відсутності інших причин (таких як ліки або порушення обміну речовин).

      Гематологічні порушення: гемолітична анемія з ретикулоцитозом; Лейкопенія 6 місяців).

      Антинуклеарні антитіла, не пов’язані з ліками, які можуть бути пов’язані з так званим синдромом вовчака, спричиненого лікарськими засобами.