Системний мастоцитоз - Swiss Medical Review
резюме
Захворювання тучних клітин - це група станів, що характеризуються аномальним накопиченням тучних клітин у тканинах. Термін системний мастоцитоз використовується, коли проліферація цих клітин відбувається в одному або декількох органах або тканинах, відмінних від шкіри. Системний мастоцитоз рідкісний, важко діагностується, часто нерозпізнаний та неоднорідний з точки зору їх клінічних проявів, еволюційних методів та прогнозу. Останній базується на гістології, керуючись визначенням метаболітів гістаміну або триптази сироватки у сечі. Лікування залишається симптоматичним і задовольняє блокування дегрануляції тучних клітин, відповідальних за нападоподібні вісцеральні прояви.
Вступ
Метою цієї статті є огляд системного мастоцитозу з особливим акцентом на діагностичному та терапевтичному аспектах.
Нагадування на тучній клітині
Патогенез мастоцитозу
Для пояснення патогенезу мастоцитозу було висунуто дві гіпотези. Перший заснований на реакції гіперпластичного типу на невідомий аномальний подразник. Це підтверджується спостереженням місцевого збільшення тканин розчинної форми ліганду c-Kit. 5 Другий відповідав би проліферації тучних клітин неопластичного типу (мієлопроліферативний синдром). Це пояснюється демонстрацією мутації прото-онкогену c-Kit, що кодує рецептор c-Kit на тучних клітинах. 1,5,6,7 Ця мутація призводить до появи внутрішньої активності c-Kit за відсутності його ліганду, що дозволяє автономну проліферацію тучних клітин. Оскільки ця мутація спостерігалась у випадках мастоцитозу, пов’язаного з гемопатією, вона виявляється майже виключно у дорослих.
Класифікація системного мастоцитозу
Надзвичайна клінічна та прогностична неоднорідність мастоцитозу вимагала класифікації. Міждисциплінарний консенсус запропонував у червні 1990 р. Класифікацію, яка також включає ізольований шкірний мастоцитоз. 1,3 Ця класифікація, в значній мірі натхненна запропонованою Тревісом у 1988 р., Виділяє чотири групи мастоцитозу (табл. 3). До першої групи, званої індолентним мастоцитозом, належать поодинокі шкірні форми та системні форми з хорошим прогнозом. У I групі ми виявляємо 60-80% випадків системного мастоцитозу. II група (10-30% випадків) відповідає мастоцитозу, асоційованому зі злоякісним гематологічним захворюванням. III група - це агресивний мастоцитоз, що включає поверхневу або глибоку лімфаденопатію та гіпереозинофілію. Тут смерть пов’язана з масивною полівісцеральною інфільтрацією, що супроводжується мальабсорбцією, переломами кісток або крововиливами з боку травлення. IV група відповідає рідкісному лейкозу тучних клітин, що характеризується рівнем циркулюючих тучних клітин> 10%.
Інтерес цієї класифікації полягає у її розподілі на відносно однорідні прогностичні групи, що дозволяє поліпшити ведення пацієнта. Однак це не ідеально, оскільки можливі перекриття між групами II, III або IV. Були запропоновані й інші корисні класифікації; 4 вони засновані на наявності симптомів та окремих органічних ознак, а також наявності або відсутності пігментної кропив'янки. Однак вони залишаються менш використовуваними.
Симптоматологія
Приступообразні прояви
Раптове вивільнення медіаторів тучних клітин відповідає за нападоподібні застійні прояви. Клінічна картина включає припливи потовиділення, серцебиття 1,2, діарею, головний біль, непритомність або непритомність, уртикарні висипання або бронхоспазм, які спостерігаються набагато рідше. Тривалість цих симптомів найчастіше становить 15-30 хвилин, і вони можуть супроводжуватися млявою фазою в кілька годин. 1,2 Іноді спонтанний початок, найчастіше ці напади провокуються факторами, які пацієнти легко ідентифікують (табл. 2). Окрім цих симптомів, проявляються прояви, пов'язані з полівісцеральним ураженням.
Загальні симптоми
Загальні ознаки, такі як астенія, втрата ваги та апетиту або лихоманка досить рідкісні і спостерігаються лише у випадках мастоцитозу, пов'язаного із захворюваннями крові, або під час агресивного мастоцитозу.
Ураження шкіри
Серед системних мастоцитозів 90% мають пов'язане ураження шкіри, а 10% не мають шкірних ознак. 1 Існує чотири форми ураження шкіри. Найбільш частою формою шкірної інфільтрації є пігментна кропив'янка, що характеризується множинними пігментованими овальними плямами, які також можуть бути слизовими оболонками від пурпурно-червоного до коричневого кольору, не вицвітаючими під час витропресії і бажаним місцем розташування яких є стовбур. Набряк ураження після тертя (знак Дар'є) є патогномонічним, але непостійним. З цим можуть бути пов’язані свербіж і дермографізм.
Іншими, більш рідкісними формами ураження шкіри є телеангієктатичний мастоцитоз, дифузний шкірний мастоцитоз, що пов’язано з високим ризиком системного мастоцитозу та еритродермічного мастоцитозу. Однофокальне скупчення шкірних тучних клітин називається мастоцитомою і в основному виявляється в перші роки життя. 1.3
Залучення кісток та медулярних судин
Ураження кісток дуже часто протікає безсимптомно і зазвичай виявляється рентгенологічно. Симптомами, наявними в 34% випадків, є біль у кістках (хребет, довгі кістки, таз, череп, ребра), артралгія, патологічні переломи та набряк кісток. 8 Підраховано, що приблизно 70% системних мастоцитозів мають дані про рентгенологічне ураження кісток. Це порушення найчастіше дифузне (85%), але також може бути вогнищевим (5%) або змішаним (10%). Зазвичай це видно в хребцях, довгих кістках, ребрах і тазу.
При дифузних ураженнях розрізняють ураження остеоконденсату та демінералізуючі ураження. Останні, ймовірно пов’язані з індукованою гепарином кістковою резорбцією, 2,9 є найбільш частими і можуть проявлятися як кістозна остеопенія або остеопороза, схожа на постменопаузальний остеопеній із компресією хребців. При змішаних ураженнях, які найбільш припускають мастоцитоз, іноді на одній і тій самій кістці спостерігаються остеолітичні та конденсуючі ураження. При локалізованих конденсуючих формах рентгенологія може припустити первинну або вторинну неоплазію кістки, а також гемопатію.
Сцинтиграфія кісток демонструє дифузну переважно осьову гіперкаптацію в більшості агресивних форм або пов’язаних з гемопатією, і приблизно в 50% індолентних форм. Для деяких авторів сцинтиграфія буде представляти прогностичний інтерес. 8 Однак це занадто чутливе обстеження є не надто специфічним і не обов'язково корелює з рентгенологічними зображеннями або біопсією кісткового мозку.
Ураження спинного мозку є в 90% випадків мастоцитозу. Біопсія кісткового мозку клубового клубка, краща за медулограму, яка занижує інфільтрацію тучних клітин, 1.8 вимагає особливих умов для збору та покращення матеріалу. Дійсно важко визначити дегранульовані тучні клітини, які іноді плутають з гістіоцитами, фібробластами або пухлинними клітинами. Гістологія характерна для дорослих; він складається з вогнищевих агрегатів тучних клітин, які найчастіше оточені лімфоцитами та еозинофілами. У 40% випадків спостерігається зменшення жиру, а також змінений гранулопоез. 3 Це найчастіше мастоцитози, пов’язані із захворюваннями крові. Гістологічні прогностичні критерії описані нижче.
Розлади травлення та печінки
Ураження шлунково-кишкового тракту спостерігається у 14-85% пацієнтів із системним мастоцитозом. 10 Біль у животі є найбільш поширеною. Це може бути пов’язано з виразковою хворобою шлунка (30% випадків), пов’язаною зі збільшенням кислотності шлунка, вторинним до гістамінемії або болю внизу живота, не реагуючи на антагоністи Н2, і які тут, ймовірно, пов’язані з набряком кишечника. 1,2,3,10,11 Діарея постає наступною в порядку частоти. Вони найчастіше перериваються під час промивання, але також можуть мати хронічний характер при гіперсекреції шлунка. Малябсорбція (стеаторея, дефіцит В12, патологічний тест на D-ксилозу), присутня приблизно у 30% випадків, ймовірно, є результатом дифузної дисфункції слизової оболонки тонкої кишки. Це може супроводжуватися втратою ваги, набряком щиколотки, тетанією та гіпоальбумінемією. 2,10 Нудота та блювота (21% випадків) пов’язані з прямим впливом тучних клітин на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту або опосередковуються через ЦНС. Шлунково-кишкові крововиливи внаслідок тромбоцитопенії, виразки дванадцятипалої кишки або телеангієктазії рідкісні.
Пошкодження печінки характеризується гепатомегалією в 40% - 70% випадків. У 30% випадків спостерігається порушення печінкових проб у вигляді ізольованого підвищення лужної фосфатази (резорбція кісток) або гамма-ГТ. Гістологічні зміни найчастіше незначні і не корелюють з розмірами гепатомегалії або з біологічними порушеннями. Портальний фіброз спостерігається без цирозу в 20-60% випадків. Наявність транссудативного асциту у портальній або ексудативній гіпертензії, вторинній до інфільтрації перитонеальної тучної клітини 2,10, є менш добрим прогнозом, ніж ізольована гепатомегалія, і зустрічається приблизно в 15% випадків, особливо у класифікаційних групах II та III. 1.3
Більше 50% пацієнтів мають спленомегалію, вторинну до інфільтрації тучних клітин, екстрамедулярного кровотворення та/або портальної гіпертензії. Це сприяє появі периферичних цитопеній. 9
Гематологічні розлади
Порушення показників крові часто. Відповідно до серії 12, виявляється до 50% анемії, найчастіше нормохромної нормоцитарної, але іноді також макроцитарної, якщо вона пов'язана з гемопатією. У 15-30% спостерігається тромбоцитопенія або лейкоцитоз, потім рідше лейкопенія, абсолютна еозинофілія або моноцитоз. 1,3,9,12 Асоціація системного мастоцитозу з доброякісними або злоякісними гематологічними патологіями добре відома. Їх слід шукати у всіх випадках, оскільки вони визначають прогноз захворювання. Повідомлені гемопатії - це мієлодиспластичні синдроми та мієлопроліферативні синдроми у 24% випадків, і меншою мірою гострі нелімфобластні лейкемії та Т-лімфоми з або без моноклональності (8,6% випадків). 3 Лейкемія тучних клітин (група IV), що характеризується відсотком циркулюючих тучних клітин> 10%, є рідкістю. До 58% випадків спостерігається при шийній, паховій та пахвовій лімфаденопатії. 2.11
Інші більш рідкісні атаки
На легеневому рівні спостерігається астматична задишка під час гострих нападів, а іноді і вузликові інфільтрати. Серцеві прояви є винятковими, крім тахікардії, гіпотонії та непритомності, що спостерігаються під час нападок нападоподібної залози, пов’язаних із розслабленням медіаторів тучних клітин. Повідомлялося про різні нервово-психічні прояви. Вони можуть бути пов’язані з електролітними розладами, вторинними внаслідок порушення роботи травної системи, функціональними або стосовно впливу медіаторів на тканини мозку. Деякі описали артралгію та синдром сикки при інфільтрації залози. 9
Діагностика системного мастоцитозу
Клініка
Це дає змогу встановити діагноз у разі ураження шкіри, пов’язаного із системними проявами, описаними вище. Однак існування безсимптомної системної участі можливо. Однак підозра на діагностику буде важчою за відсутності уражень шкіри (10% випадків). Наявність ізольованих застійних проявів або проявів, що свідчать про мультивісцеральну інфільтрацію тучних клітин, дозволить підтримувати високий показник підозри.