Скринінг метаболізму новонароджених
А. Обстеження новонародженого
В Айові всіх новонароджених тестує Інститут вроджених вад розвитку в Айові на наявність гіпотиреозу, фенілкетонурії, галактоземії, захворювання сечі на кленовий сироп, гемоглобінопатії та гіперплазії надниркових залоз. В Айові та багатьох інших штатах неонатальний скринінг на метаболічні захворювання проводиться за допомогою спектрометрії. Практичні запитання щодо скринінгу новонароджених розглядаються в статті, опублікованій в Аріканському перинатальному листі в квітні 2008 року.
Критерії скринінгу включають:
Досить поширена патологія для виправдання скринінгу.
Майте порівняно простий, точний та недорогий скринінговий тест з високою чутливістю та високим негативним прогнозуючим значенням.
Доступність лікування цього розладу та наявність очевидних переваг до появи симптомів або клінічного діагнозу.
Тест можна провести, застосувавши краплю крові до карток скринінгу новонароджених (ННС). .
Б. Відбір проб
Скринінг дозволений законом штату Айова [Кодекс штату Айова, глава 4: 641 (136A)]. Кінцева відповідальність лежить на лікуючому лікарі. Якщо батьки відмовляються від тестування, вони повинні заповнити форму, доступну в пологовому відділенні. Ця форма додається до листа спостереження, а копія надсилається до Інституту вроджених вад Департаменту охорони здоров’я.
Інформативну частину скринінгової форми заповнить секретар секції. Кола на тестовому папері повинні бути повністю заповнені великою краплею крові, отриманої з п'яти або катетера. Більша кількість дрібних крапель призведе до розшарування крові, що призведе до неправильних результатів. Кров, отриману з пупкового катетера, не приймається, якщо нещодавно вводили внутрішньовенні розчини або ліки.
Тестування новонароджених слід робити перед випискою, в ідеалі - не раніше 48 годин життя (щоб забезпечити підвищений рівень фенілаланіну в сироватці крові) та до 5 днів.
Тест негайно повторюють, якщо:
Вибірка відхиляється через низьку якість, недостатню кількість, неповний аркуш даних або неправильні демографічні дані.
Нібито позитивний попередній показ.
Повторюйте кожні 14 днів, якщо на першому іспиті з NNS:
Тест збирали у віці до 48 годин - тести на фенілкетонурію або сечу з запахом кленового сиропу можуть бути помилково негативними, оскільки амінокислоти сироватки можуть бути нормальними при народженні.
Новонароджені, які отримували лікування антибіотиками - тест повторюють через 24 години після останньої дози антибіотика. Якщо новонародженого виписують до 24 годин, тест повторюють при виписці та через 14 днів.
Кілька пологів можуть змінити результат скринінгу. Вкажіть це, особливо якщо синдром переливання крові переливали при вагітності близнюками.
може змінити всі результати.
повторне тестування через 6 тижнів після останньої трансфузії, щоб бути впевненим у результаті тесту.
Якщо результат позитивний
лікуючий лікар буде повідомлений лабораторією.
проводяться діагностичні тести на підтвердження і починається лікування.
C. Гемоглобінопатії
Вони є складною групою захворювань, які включають кількісні та якісні дефекти гемоглобіну. Рання діагностика визначає сім’ї з високим ризиком передачі хвороби та дозволяє проводити раннє лікування вже постраждалих дітей. Захворюваннями, що мають значне клінічне значення в США, є серповидноклітинна хвороба та хвороба гемоглобіну С.
Айова виявляє такі аномалії альфа- та бета-ланцюгів:
Гемоглобін –S, C, E, O, G і D.
Він також визначає гемоглобін Барта в таласемії альфа.
Оскільки рівень гемоглобіну F підвищується при народженні, кількісне визначення гемоглобінів може бути ускладненим. Однак ідентифікація гемоглобінів S, C та ін визначає групу новонароджених, у яких кількісний електрофорез необхідно повторити у віці 3-6 місяців. Випробування проводять за допомогою ізоелектричної концентрації та підтверджують рідинною хроматографією під високим тиском. Результат можна змінити за допомогою переливання крові, і тестування рекомендується проводити через 6 тижнів після останнього переливання.
D. Фенілкетонурія
1 з 10 000-15 000 народжень. Автосомно-рецесивна передача. Характеризується печінковою недостатністю ферменту фенілаланілгідроксилази, який метаболізує фенілаланін до тирозину. Ген, що кодує фермент, знаходиться в хромосомі 12q. Виявлено більше 20 різних мутацій.
В даний час всі 50 штатів тестують новонароджених на цю хворобу. Рівень фенілаланіну в сироватці крові є нормальним у крові, яка збирається з пуповини, і зростає після початку грудного вигодовування, тому тестування в перші 48 годин може дати помилково негативні результати. Якщо новонародженого виписують протягом перших 24 годин, більшість штатів рекомендують тестування на виписку та подальший повторний скринінг. У випадку з хворим, недоїдаючим новонародженим, тест не слід відкладати на невизначений час, а проводиться за встановленим графіком, оскільки неонатальний скринінг проводиться на інші патології, такі як гіпотиреоз, на які не впливає час годування. Після початку дієти пацієнт може бути повторно обстежений на фенілкетонурію. Оскільки використовуються реакції пригнічення бактерій, лікування антибіотиками може вплинути на результат тесту, що вимагає повторного тестування через 24-48 годин після останньої введеної дози.
Сильний дефіцит - класична форма; незначний дефіцит - різні форми
Фенілаланін та продукти його метаболізму накопичуються в крові та сечі хворих. Таким чином, сеча набуває особливий запах цвілі. Також процес мієлінізації є ненормальним. Фенілкетонурію слід розглядати як діагноз у немовляти, яке поступово втрачає психомоторні навички в перші 6-12 місяців життя.
Обмеження фенілаланіну в дієті успішно запобігає розумовій відсталості, але дієта неприємна. Формула (Лофеналак) з низьким вмістом фенілаланіну використовується для забезпечення інших необхідних поживних речовин. Однак лише «Лофеналак» не підходить для всіх немовлят, включаючи немовлят з фенілкетонурією, і слід бути особливо обережним при призначенні дієт із низьким вмістом фенілаланіну без діагностики та консультації з центром, що спеціалізується на лікуванні цього стану. Обмеження їжі рекомендується на 5-6 років, після чого воно переривається. Однак у деяких пацієнтів спостерігалися неврологічні порушення та зниження рівня IQ після припинення дієти. Крім того, порушення метаболізму у матері можуть негативно впливати на ріст та розвиток плода. В даний час для більшості пацієнтів рекомендується зберігати обмеження у харчуванні необмежено довго.
У минулому пацієнти з фенілкетонурією мали сильну відсталість та стерильність. Цей аспект повністю змінився після введення скринінгу новонароджених та раннього дієтичного лікування. Особливо важливо, щоб постраждалі жінки дотримувались суворої дієти без фенілаланіну до, під час та після вагітності (особливо тим, хто хоче годувати грудьми), щоб плід/немовля не зазнавали високих концентрацій фенілаланіну в сироватці крові. Дієта з обмеженим вмістом фенілаланіну важко підтримувати тих, хто має нормальну дієту.
При цьому захворюванні материнський метаболізм може мати руйнівні наслідки для розвитку плода. Більше 90% новонароджених цих матерів (більшість із них не мають фенілкетонурії) страждають. Ці діти мають розумову відсталість (> 90%), мікроцефалію (72%), затримку росту (40%), вроджені вади серця (12%). Цей ризик пов'язаний з рівнем фенілаланіну в крові у матері.
E. Галактоземія
1 з 50 000-75 000 народжень або 2 новонароджених на рік в Айові. Автосомно-рецесивна передача.
Дефіцит одного з наступних ферментів
Галактоза-1-фосфат уридилтрансфераза (GPUT)
Уридилдифосфат галактоза-4-епімераза
Галактоза ---- GK ^ Gal-1-P + UDPG ---- GPUT ^ глюкоза-1-P + UDP-галактоза
Класична форма галактоземії зазвичай починається в неонатальному періоді з дефіцитом росту, жовтяницею, гепатомегалією та нирковою недостатністю. У разі нерозпізнаного захворювання смерть може настати у віці 4-10 днів або може перерости у хронічний цироз, катаракту (дефіцит галактокінази), неврологічні порушення, судоми та розумову відсталість. Біопсія печінки виявляє стеатоз печінки та значний фіброз навіть у перші тижні життя. У новонароджених підвищений ризик зараження (особливо сепсисом кишкової палички), якщо лікування затягується.
Скринінг проводиться за допомогою імунофлюоресценції Бютлера, і результат може бути змінений шляхом переливання, оскільки перелиті еритроцити містять ферменти, необхідні для гліколізу. До зразка додають Gal-1-P та UDPG, і якщо реакція доповнюється GPUT з крові пацієнта, утворюється NADPH, який виявляється флуоресценцією. Слід зазначити, що цей тест не виявляє дефіциту галактокінази або епімерази, але визначає дефіцит трансферази незалежно від споживання дієтичної галактози.
Позитивний результат скринінгу слід розглядати як невідкладну медичну допомогу. Відразу встановлюється дієта з низьким вмістом лактози, галактози та молочних продуктів (приклад: соєва суміш). Діагноз швидко підтверджується прямим кількісним визначенням ферментів та галактози-1-фосфату в еритроцитах та тестуванням на вміст речовин у сечі. Дотримання суворої дієти складно, оскільки лактозу часто використовують як харчову добавку. Дієтичне лікування слід підтримувати нескінченно довго.
F. Гіпотиреоз
1 з 5000 народжених або 9 новонароджених на рік в Айові
У США співвідношення жінок і чоловіків становить 2: 1
Безліч патологій морфогенезу, що стосуються осі гіпоталамус-гіпофіз та щитовидної залози, може призвести до вродженого дефіциту тироксину. Недіагностований, цей дефіцит призводить до важкої розумової відсталості та зростання. Ранні ознаки з’являються в перші тижні життя і включають млявість, переохолодження, гіпореактивність, гіпотонію, збільшення передньої та задньої фонтанели, важке годування, дихальний дистрес (мікседема дихальних шляхів), періоральний ціаноз, блідість, слабкий або хриплий плач, шкіра і тривала фізіологічна жовтяниця. Класичні елементи кретинізму зазвичай з'являються після 6 тижнів життя і включають характерні фації (глибока назогенійна борозенка, вузьке чоло, набряклі повіки, потовщена, суха шкіра, холод, грубі волосся), розтягнення живота, пупкова грижа, широкі черепні фонтани.
Тестування проводиться за допомогою радіоімунологічного аналізу спочатку Т4; наприкінці кожного дня 5-10% зразків також тестують на ТТГ. Помилкові позитивні результати часто трапляються у людей похилого та недоношеного віку.
Показання для повторного тестування: (нормальний рівень Т4 у сироватці крові у немовлят становить 7-10 мкг/дл)
Т4 5-7 мкг/дл з нормальним ТТГ (нижче 20) - повторювати щомісяця до Т4> 7
Т4 3-5 мкг/дл з нормальним ТТГ - повторювати кожні 14 днів до Т4> 5, потім щомісяця до Т4> 7
Прогноз та еволюція чітко покращуються завдяки діагностиці та лікуванню раннього заміщення гормонів щитовидної залози, розпочатого до 3-місячного віку. Підтверджувальний тест на первинний гіпотиреоз слід робити до 3-тижневого віку.
Г. Хвороби сечі із запахом кленового сиропу
1 із 150 000-206 000 народжених або 1 новонароджений на 1-4 роки в Айові
Кетоацидоз зумовлений вродженим дефіцитом розгалуженої кетокислотидегідрогенази, яка ініціює метаболізм лейцину, ізолейцину та валіну. Сеча має особливий запах, схожий на кленовий сироп. Тяжка форма новонароджених, яка не лікується, призводить до утрудненого прийому їжі, блювоти, тахіпное або нерегулярного дихання, кетоацидозу, гіпоглікемії та прогресуючої неврологічної дисфункції - скутість, яка чергується з періодами млявості або судом, а часто і смерті. Якщо пацієнт переживає перший епізод, хвороба призводить до важкої розумової та рухової відсталості, затримки росту, гіпертонії та судом. При відсутності належного лікування хвороба призводить до летального результату. Смерть може настати у віці 4-7 днів через ацидоз та гіпоглікемію.
Тест проводиться шляхом інгібування бактерій, отже, результат може бути змінений шляхом введення антибіотиків. Точний діагноз ставиться шляхом дозування цих амінокислот у сироватці крові, виявлення підвищеного рівня сечових ацетокислот та органічного метаболічного ацидозу.
Через швидку появу клінічних проявів негайно вводять спеціальну дієту з низьким споживанням розгалужених амінокислот (суміш амінокислот без лейцину, ізолейцину та валіну) та з додаванням олії та декстромальозу. Оскільки у меншості пацієнтів є ферментний дефект, який реагує на тіамін (кофактор ферментного комплексу), в деяких випадках рекомендується доповнювати тіамін у фармакологічних дозах. На практиці ці пацієнти потребують комплексного лікування в спеціалізованих центрах.
H. Вроджена гіперплазія надниркових залоз
1 з 12000-14000 народжень
Тест проводиться за допомогою радіоактивного імунологічного аналізу - досить точно. Помилкові позитивні результати виявляються у недоношених немовлят - у цих випадках рекомендується провести тестування якомога швидше.
Продукти метаболізму (кортизол, альдостерон, статеві гормони надниркового походження) вводяться для нормалізації рівня в плазмі; наприклад кортизон, гідрокортизон, флоринеф, добавка натрію.