Скринінг на рак прямої кишки; моніторинг після резекції поліпів товстої кишки або раку

резюме

Представлені та обговорені різні методи скринінгу на рак прямої кишки. Наші рекомендації залишаються незмінними: з 50 років скринінгова колоноскопія показана здоровим людям без особливого ризику розвитку колоректального раку.

Придбання в 2007 році: на міждисциплінарній консенсус-конференції були розроблені нові швейцарські рекомендації щодо подальшого спостереження за пацієнтами, оперованими з приводу раку прямої кишки або після колоректальної поліпектомії.

Скринінг на рак прямої кишки

Епідеміологія

З 2700 нових випадків на рік колоректальний рак (КРР) є третім в Швейцарії після раку легенів та простати у чоловіків та після раку молочної залози та легенів у жінок. 1 Швейцарія належить до регіонів з високим ризиком для КПР, як і решта країн Західної Європи, Північної Америки та Австралії. 2,3 Близько 75% раків товстої кишки та прямої кишки є спорадичними. Ризик CRC значно зростає з 50 років, а потім подвоюється з кожним десятиліттям. За оцінками, п’ятирічна виживаність після діагностики КРР становить 95%, якщо діагноз ставиться раніше, і менше 40%, якщо це пізно. 4

Близько 80% РКС розвиваються внаслідок злоякісного переродження аденоматозних поліпів. Ризик перетворення аденоми в рак варіюється в залежності від розміру, важливості ворсинкового компонента в межах аденоми та ступеня дисплазії.

В основному існує три рівні ризику КПР: середній, високий і дуже високий. Середній ризик - це ризик серед населення (спорадичний рак). Ризик високий у людей з сімейною або особистою історією поліпів або ХРН, людей із хронічним запальним захворюванням кишечника (виразковий коліт Крона або виразковий коліт) та страждають ожирінням. Ризик дуже високий у людей, які належать до сім'ї з успадкованою КПР, такою як HNPCC (спадковий неполіпоїдний колоректальний рак) або FAP (сімейний аденоматозний поліпоз). Ці ракові пухлини становлять 5% усіх КПР.

Кому потрібен скринінг?

Скринінг на КПР призначений для здорових людей без симптомів травлення, починаючи з 50 років, за умови, що тривалість життя не суттєво порушується іншими захворюваннями. Однак люди з високим ризиком потребують спостереження за допомогою регулярних колоноскопій.

Які засоби скринінгу?

Скринінг заснований на виявленні колоректальної аденоми та CRC на ранній стадії. Засобами скринінгу є пошук прихованої крові в калі, ректосигмоїдоскопія, поєднання цих двох методів - колоноскопія та віртуальна колоноскопія.

Перевірка на наявність крові в калі

Цей вид скринінгу простий, тести недорогі і добре сприймаються населенням. Його чутливість та специфічність нижчі, ніж при ендоскопічному скринінгу. Гемокульт II - це тест, який шукає мікроскопічну кровотечу в калі і повинен проводитись щороку і включати серію з трьох тестів протягом трьох послідовних днів, один тест на день. У разі позитивного результату слід провести колоноскопію, щоб пояснити походження цієї кровотечі. Згідно з кількома контрольованими дослідженнями, проведеними в США, Великобританії, Данії та Франції, тест Гемокульту II позитивний приблизно в 2%. Позитивне прогностичне значення коливається від 5,6% до 30% для аденоми в залежності від кількості років спостереження за тестом. Ці тести знижують смертність від КРР з 15 до 33% за умови регулярного тестування 50% населення. 5

Щоб уникнути помилкових спрацьовувань, слід уникати споживання червоного м’яса, протизапальних препаратів, заліза та вітаміну С за три дні до та під час тесту.

Оцінюються імунологічні дослідження крові в калі. Ці кількісні тести використовують антитіла до людського гемоглобіну. Більше 2 нг гемоглобіну/мл робить тест позитивним. Результати перших досліджень показали вищу чутливість, ніж звичайні тести, з іншого боку, специфічність менш добра, ніж у Гемокульту. 6 Нещодавнє дослідження пропонує встановити поріг позитивності тесту на рівні 75 нг/мл, що надає йому кращу специфічність, а також позитивну прогностичну цінність, порівнянну з такою у тесті Hemoccult II. 7

Ректосигмоїдоскопія

Ректосигмоїдоскопія досліджує пряму кишку та сигмовидну кишку. Скринінгова ректосигмоїдоскопія зменшує ризик розвитку КРР на 50–60%. Ця перевага полягає в тому, що він є швидким та малоінвазивним обстеженням, проте процедура не виявляє аденоми та РКС правої товстої кишки. Це вважається недостатнім підходом до скринінгу. Як скринінговий метод також пропонується поєднання ректосигмоїдоскопії (кожні п’ять років) та щорічного аналізу калу на приховану кров. Поєднання цих тестів не дає жодної переваги порівняно з однією лише ректосигмоїдоскопією, з іншого боку, вона є більш ефективною, ніж лише Гемокульт, як щойно показало австралійське дослідження. 8

Колоноскопія

Колоноскопія залишається золотим стандартом для скринінгу на CRC. Цей іспит, який зазвичай проводиться в седативному режимі, вимагає складання препарату товстої кишки (розчину ПЕГ) за день до іспиту. Через ці обмежувальні заходи рівень прийнятності у загальній популяції не дуже високий. Скрінінгова колоноскопія, ймовірно, зменшить спричинену CRC смертність на 76% - 90% та зменшить частоту CRC на 80%. Сприятливий ефект триває десять років. Колоноскопія рекомендується кожні десять років загальній популяції, починаючи з 50 років.

Ранні дослідження з використанням нових колоноскопів із ширококутною оптикою показують, що можна перевірити більшу площу товстої кишки порівняно з роботою стандартних колоноскопів. 9-11

Нові ендоскопічні методи, такі як система NBI (вузькосмугове зображення) та хромо-ендоскопія, пов’язані зі збільшенням зображення (хромоскопічна колоноскопія високого збільшення - HMCC), дозволяють краще ідентифікувати плоскі та пригнічені аденоми (аденоми від 20 до 30%) ).

Система NBI - це оптична система, яка дозволяє краще візуалізувати мікроваскуляризацію тканини та краще оцінити мікроархітектуру слизової за допомогою більш контрастного зображення. Ця методика дозволяє отримати результати, порівнянні з хромо-ендоскопією. 12 За цим методом відсоток виявлення пухлинних уражень становить близько 95%. 13 Ці багатообіцяючі результати з точки зору скринінгу, а також характеристики ранніх неопластичних уражень повинні бути додатково підтверджені іншими дослідженнями.

Хромендоскопія являє собою нанесення барвника на слизову під час ендоскопічного дослідження і заснована на використанні життєво важливих (кришталево-фіолетовий) або контрастних барвників (індигокармін 0,4%). Індигокармін заповнює щілини, депресивні ділянки та виразки. Деякі автори легко використовують 0,2% кришталево-фіолетового кольору після фарбування індигокарміном для кращого визначення крипт при використанні ендоскопічного масштабування. 14 Оцінка хромоендоскопії для диференціації неопластичного ураження від неопухолевого виявляє чутливість близько 93% і специфічність близько 73%, але цей метод ще не може замінити патологічне дослідження. 15

Віртуальна колоноскопія

Моніторинг після резекції колоректального раку

Рекомендації на основі консенсусу * щодо подальшого спостереження за колоректальним раком після лікувальної операції

Моніторинг після поліпектомії

Багато досліджень показали, що ендоскопічна поліпектомія знижує ризик розвитку раку товстої кишки. 24,25 Той, хто страждав на поліпи, має підвищений ризик розвитку інших поліпів у найближчі роки. Це виправдовує ендоскопічне спостереження у цих пацієнтів. Ризик розвитку метахронних уражень безпосередньо залежить від типу, кількості та гістологічних характеристик резектованих поліпів. 26 На основі цих знань більшість європейських та американських гастроентерологічних асоціацій вирішили згрупувати пацієнтів за класами ризику, що дозволяють визначити методи моніторингу (www.fmcgastro.org, www.sggssg.ch, www.guideline.gov).

Протягом 2007 року Швейцарське товариство гастроентерологів здійснило третій перегляд рекомендацій щодо моніторингу після поліпектомії (табл. 2). Автори наголошують, що це рекомендації, а не рекомендації. Порівняно зі старою версією, найважливіші зміни стосуються номенклатури: зокрема, відповідно до міжнародно застосовуваної номенклатури, злоякісний поліп був перейменований на карциному всередині поліпа, а зазубрену адетому перейменовано на аденому зазубрену. Зубчасті аденоми вважаються терапевтично та моніторинговими еквівалентами аденоматозних поліпів.

Рекомендації * для моніторингу після поліпектомії під час колоноскопії

Необхідні умови

• Повна колоноскопія з повним видаленням поліпів (так звана очищаюча колоноскопія).

• Повне відновлення резектованих поліпів гістологічним препаратом.

Примітка

Після резекції фрагментами або сумнівів щодо загальної резекції сидячих поліпів рекомендується провести контрольну колоноскопію протягом трьох місяців:

передбачувана тривалість життя> 10 років;

відсутні докази на користь спадкового синдрому (сімейний ректоколічний поліпоз, спадковий колоректальний рак без поліпозу, Peutz-Jeghers) або іншої ситуації, що збільшує ризик розвитку колоректального раку (запальні захворювання кишечника, акромегалія тощо).

Практичні наслідки

> Скринінг на рак прямої кишки: колоноскопія у віці 50 років для всіх людей із середнім ризиком розвитку колоректального раку

> Альтернативний метод скринінгу у разі відмови від колоноскопії: пошук прихованої крові в калі або сигмоїдоскопія

> Для спостереження за пацієнтами, оперованими з приводу раку прямої кишки, торако-абдомінальна КТ замінює абдомінальну сонографію та стандартний рентген грудної клітки

Бібліографія

Анотація

Обговорюються різні методи скринінгу раку прямої кишки. Наші рекомендації не змінилися: ми рекомендуємо в якості раку прямої кишки провести скринінг колоноскопії у віці 50 років у всіх здорових людей із середнім ризиком розвитку раку прямої кишки.

Міждисциплінарна консенсусна конференція 2007 року переглянула швейцарські рекомендації щодо спостереження за пацієнтами з оперованим колоректальним раком або після поліпектомії.

Скринінг на рак прямої кишки; моніторинг після резекції поліпів товстої кишки або раку

резюме