Скринінг та лікування сімейної дисліпідемії з точки зору педіатра та
резюме
Сімейні дисліпідемії часті і безпосередньо пов’язані з підвищеним ризиком ранніх серцево-судинних захворювань. Виявлення осіб групи ризику може затримати початок серцево-судинних ускладнень та покращити якість життя пацієнтів, часто виявлених лише після їх перших симптомів. Дитячий скринінг рекомендується пацієнтам із позитивною сімейною історією на раннє серцево-судинне захворювання або тяжку батьківську дисліпідемію. Оптимізація здорового способу життя повинна передувати будь-якому лікарському підходу. Статини починають у віці від 10 до 50 років залежно від тяжкості сімейного анамнезу, показників ліпідів та оцінки судин. Не слід використовувати оцінки ризику, оскільки вони сильно занижують серцево-судинний ризик у цих пацієнтів.
Вступ
Атеросклероз - це процес, який починається в дитячому віці, і прогресування якого може бути прискорене існуванням супутніх серцево-судинних факторів ризику (генетичних та/або екологічних). 1 Початок серцевого нападу в молодому віці в сім'ї, особливо до 55 років у чоловіка та 65 років у жінки, повинен попередити клініциста про наявність основної дисліпідемії, одного з основних факторів ризику серцево-судинне захворювання. Рання ідентифікація осіб, які перебувають у групі ризику, стала пріоритетом у галузі охорони здоров'я. Величезна міжнародна програма (MEDPED: Поставити ранню діагностику для попередження ранньої смерті) розпочала наприкінці 1990-х років для заохочення скринінгу та конкретні рекомендації щодо скринінгу та лікування сімейної дисліпідемії були опубліковані NICE (Національний інститут охорони здоров'я та клінічної досконалості) в Англії . 2 Мета цієї статті - поінформувати лікарів про найчастіші сімейні дисліпідемії та надати їм сучасні рекомендації щодо скринінгу та профілактики від дитинства до дорослого віку.
Сімейні дисліпідемії
Дисліпідемії - це порушення обміну ліпопротеїнів, що призводять до аномального збільшення загального холестерину, холестерину ЛПНЩ, тригліцеридів та/або зниження рівня холестерину ЛПВЩ під час оцінки ліпідів натще. Зазначається, що більшість дисліпідемій є ідіопатичними (полігенними або багатофакторними), причому поширеність зростає з віком і паралельно епідемії ожиріння. Потім ми виявляємо дисліпідемію вторинною до хронічного захворювання (діабет, нефротичний синдром, дисфункція щитовидної залози, синдром полікістозних яєчників, вовчак, ВІЛ-інфекція.). 3 Генетичні сімейні дисліпідемії зустрічаються рідше, але безпосередньо корелюють із підвищеним серцево-судинним ризиком, найважчим є сімейна гіперхолестеринемія та найпоширеніша сімейна комбінована гіперліпідемія (табл. 1). 4,5 Рідкісні рецесивні форми, що спостерігаються лише у маленьких дітей, не будуть обговорюватися в цій статті.
Найчастіші генетичні дисліпідемії
Критерії підозри на сімейну дисліпідемію
Стратифікація серцево-судинних ризиків
Оцінка серцево-судинного ризику базується на трьох критеріях:
тяжкість сімейної історії;
початкові значення ліпідного балансу;
Оптимізація гігієни життя
Хоча вплив на значення ліпідів невеликий (очікується зниження рівня холестерину ЛПНЩ на 3-4%, але іноді до 30%), встановлення хороших харчових звичок є важливим. Дві великі інтервенційні дослідження у дітей (Спеціальне втручання ризику турку - STRIP - та Дієтичне втручання у дітей - DISC) дозволили виключити будь-які наслідки для росту, розвитку та статевого дозрівання дієти з низьким вмістом насичених жирів, розпочатої ще в першій рік життя. 12 Ці дослідження також показали, що набуті здорові харчові звички зберігаються у підлітків, які харчуються поза домом. Рекомендованою дієтою для дітей з високим ризиком серцево-судинних захворювань є дієта з низьким вмістом насичених жирів (9). Рекомендується вживання маргаринів, багатих рослинними стеринами (20 г/день). 9 Омега-3 іноді використовують як допоміжну терапію, особливо у дорослих з гіпертригліцеридемією.
Регулярні фізичні вправи підвищують значення захисного холестерину ЛПВЩ, але перш за все покращують серцеву функцію (а отже, зменшують загальний серцево-судинний ризик). Рекомендується займатися фізичною активністю, яка збільшує частоту серцевих скорочень протягом 30 хвилин, три рази на тиждень, щоб якомога більше сприяти використанню сходів та ходьби у повсякденному житті та обмежувати тренування двома годинами на день. проведений перед екраном.
Нарешті, слід сприяти уникненню додаткових факторів ризику, тобто уникненню тютюну та пасивного диму, униканню ліків, що перешкоджають ліпідному обміну (протизаплідні таблетки, стероїди, лікування проти прищів тощо).
Яке лікування і для кого ?
Сімейна гіперхолестеринемія
Щодо FH, критерії початку терапії статинами у дітей із високим ризиком були чітко встановлені Американською кардіологічною асоціацією (AHA) у 2007 р. 1 У дорослих існують рекомендації щодо скринінгу та лікування сімейної дисліпідемії, опубліковані NICE в Англії. 2 Клінічні дослідження, проведені у дітей та підлітків з ФГ, підтвердили безпеку та ефективність інгібіторів ГМГ-КоА-редуктази (правастатин, ловастатин, симвастатин, аторвастатин та нещодавно розувастатин) без втручання у розвиток та розвиток пубертату. Знижений синтез ендогенного холестерину статинами викликає надмірну експресію функціонального гена рецептора ЛПНЩ на іншому алелі з подальшим зниженням рівня холестерину ЛПНЩ. Лікування статинами слід обговорювати з десяти років; на практиці це часто починається у віці від 10 до 50 років залежно від тяжкості сімейної історії, рівня ліпідів та наявності судинної дисфункції.
У дорослих вік початку прийому статинів залежить від рівня ліпідів, наявності інших супутніх факторів ризику або тяжкості сімейної історії. Це рішення слід приймати із спеціалістом з ліпідології, як рекомендує NICE. 2 Не слід використовувати оцінки ризику, оскільки вони сильно занижують серцево-судинний ризик у цієї групи пацієнтів. 2 Враховуючи велику неоднорідність серцево-судинного ризику у цих пацієнтів, лікування статинами часто починають у віці від 10 до 50 років, зокрема за допомогою наявності судинної дисфункції (вимірювання ІМТ). Цей підхід раннього виявлення та цілеспрямованого лікування виявився економічно ефективним за допомогою голландської програми скринінгу ВЧ. 2 Коли виявляється сімейна дисліпідемія, слід запропонувати скринінг родичам першого ступеня (аутосомно-домінантне успадкування СН), дуже ефективний підхід, 9 але про який часто забувають.
Комбінована сімейна гіперліпідемія
Що стосується HCF, то ні фібрати, ні нікотинова кислота зазвичай не використовуються в педіатрії через їх побічні ефекти. Профілактичний підхід заснований виключно на набутті здорового способу життя. У деяких ситуаціях, згідно з викладеними вище рекомендаціями AHA, статини можуть розглядатися разом із добавками омега-3 у педіатрії. 18
У дорослих слід звертати увагу на підвищений ризик гострого панкреатиту, особливо якщо тригліцериди> 8 ммоль/л, на додаток до ризику серцево-судинних ускладнень. Початкове лікування буде зосереджене на заходах способу життя, оскільки гіпертригліцеридемія (яка може бути дуже важкою з піками до 50-130 ммоль/л тригліцеридів) знаходиться під сильним впливом вторинних причин. У разі невдачі вводять медикаментозне лікування, яке часто вимагає подвійної терапії, за порадою фахівця з ліпідології.
Висновок
Лікування сімейної дисліпідемії вимагає ретельної оцінки серцево-судинного ризику, щоб запропонувати відповідний профілактичний підхід, зокрема щодо запровадження лікування статинами. Клініцист повинен заохочувати скринінг інших членів сім'ї.
Практичні наслідки
> Дитячий скринінг осіб, які перебувають у групі ризику (позитивний сімейний анамнез на ранні серцево-судинні захворювання або тяжку батьківську дисліпідемію), дозволяє раннє втручання, яке змінює прогресування атеросклеротичного процесу і затримує початок серцево-судинних проблем
> Коли виявляється сімейна дисліпідемія, слід пропонувати скринінг родичам першого ступеня (аутосомно-домінантне успадкування сімейної гіперхолестеринемії); про цей момент часто забувають
> Оптимізація способу життя є обов’язковою умовою перед будь-яким медикаментозним лікуванням у дітей
> Статини відповідають вимогам щодо толерантності та ефективності у дітей і можуть застосовуватися у віці від 10 до 50 років після консультації з фахівцем з ліпідології. Оцінки ризику не слід застосовувати у дорослих, оскільки вони сильно занижують серцево-судинний ризик у цієї групи пацієнтів
Бібліографія
Анотація
Сімейні дисліпідемії поширені серед населення і корелюють із підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань у молодому віці. Раннє виявлення осіб із високим ризиком може затримати судинні події та забезпечити підвищення якості життя та тривалості життя. Скринінг рекомендується проводити в грудному віці у разі позитивного сімейного анамнезу передчасних серцево-судинних захворювань. Модифікація способу життя та виселення будь-яких додаткових серцево-судинних ризиків є першим кроком перед розглядом лікування. Статини можна вводити у віці від 10 до 50 років залежно від тяжкості сімейного анамнезу, підвищення рівня ліпідів та наявності судинної дисфункції.