Слупняк - симптоми, діагностика, терапія Жовтий список

Правець - це захворювання, що загрожує життю, викликане хлостридієм тетані або його екзотоксином тетаноспазміном. Зараження C. tetani відбувається через відкриті рани. Смертність від захворювання становить від 10 до 20%. Вакцинація є ефективною профілактикою.

Правець (правцевий): огляд

визначення

слупняк

Правець, або правець, викликаний зараженням рани хлостридієм тетані. C. tetani розмножується в тканині в анаеробних умовах і виробляє нейротоксин тетаноспазмін, який викликає сильні спастичні судоми м’язів через пошкодження м’язових контрольних нервових клітин.

М'язові судоми починаються в області голови з підвищення тонусу щелепних м'язів (затискач щелепи або тризм) і скорочення лицьових м'язів, так званої диявольської усмішки або Risus sardonicus. Тризм та сардонікус - основні симптоми правця. Спазми м’язів можуть локалізуватися в легких випадках. Генералізовані форми можуть призвести до спазмів м’язів шиї та спини, а також до ларингоспазму, що загрожує життю та перешкодою дихальних шляхів.

Існує чотири клінічні форми правця:

  • локальна форма
  • узагальнена форма
  • головчаста форма
  • неонатальна форма

Епідеміологія

У 2006 році майже 300 000 людей по всьому світу померли від правця, 250 000 з них - немовлята внаслідок пупкових інфекцій неонатальної форми. Найбільше постраждали люди в країнах, що розвиваються, із теплим вологим кліматом, низьким рівнем вакцинації, поганою гігієною та поганим медичним обслуговуванням. Навіть сьогодні більшість хвороб зустрічається саме в таких країнах.

У цілому, однак, правця значно зменшилась завдяки великим кампаніям вакцинації. Щороку близько 20 000 людей у ​​світі хворіють на правець. У Центральній Європі переважно зустрічається генералізована форма правця. У Німеччині зараження правцем зменшились приблизно до 15 випадків на рік. Неадекватно імунізовані люди хворіють після гострих травм шкіри внаслідок травм, опіків, хірургічних ран, пірсингу або ін’єкцій наркотиків із зараженими канюлями. В опитуванні Інституту Роберта Коха у 2011/2012 роках 75,6% дорослих у Німеччині пройшли поточну та адекватну імунізацію.

Ризик захворювання більший при імунодепресивній терапії, після трансплантації та у людей з імунною недостатністю, ніж у здорових людей. Рівень антитоксинних антитіл знижується з віком. Тому у людей похилого віку до семи разів частіше заражаються правцем, ніж у віків 5-19 років.

причини

Chlostridium tetani (рід Clostridium з сімейства Bacillaceae) - це грампозитивний стрижень з кінцевою спорою, який, як правило, не можна культивувати. Він широко поширений у всьому світі, особливо в землі. Спори стійкі до нагрівання та дезінфікуючих засобів.

Порталом проникнення бактерії, як правило, є пошкоджена шкіра. Практично будь-яка рана може бути заражена C. tetani. C. tetani може також виробляти тетаноспазм за відсутності повітря при незначних травмах. У новонароджених пупок є основною точкою входу C. tetani.

Рани, які швидко закриваються, особливо небезпечні в цьому контексті, оскільки бактерія найкраще розмножується при температурі 37 ° C та в анаеробних умовах. Він утворює два екзотоксини - тетанолізин та тетаноспазм. Тетаноспазм викликає клінічні симптоми захворювання на правець. Тетанолізин пояснюється гемолітичним та, можливо, кардіотоксичним ефектами.

Патогенез

Після зараження рани C. tetani і утворення тетаноспазміну нейротоксин виділяється в тканину. Коли він досягає пресинаптичної кінцевої області моторної торцевої пластини, він зв’язується з певними акцепторами і потрапляє в нейрон через ендоцитоз. Відбувається ретроградний аксональний транспорт тетаноспазміну в центральну нервову систему, де нейротоксин зв'язується з руховими клітинами переднього рогу в спинному мозку. Таким чином, він може потрапити безпосередньо в стовбур мозку. У спинному мозку відбувається ретроградний транссинаптичний транспорт у гальмівні інтернейрони спинного мозку. Там тетаноспазмін блокує вивільнення інгібуючих передавачів гліцину та ГАМК, інактивуючи VAMP/синаптобревін і таким чином дезінгібує альфа-рухові нейрони. Це дезінгібування призводить до підвищення м’язового тонусу та м’язових спазмів.

Симптоми

Генералізований правець найчастіше зустрічається в Центральній Європі. Як правило, інкубаційний період між травмою та першими симптомами становить від 3 днів до 3 тижнів. Коротша інкубація через більшу кількість токсину має менш сприятливий прогноз. Перші симптоми включають біль та/або скутість м’язів шиї та обличчя. Пацієнт, як правило, афебрильний або субфебрильний. Слідує затиск щелепи (тризм) і дисфагія. Так звана диявольська усмішка (Risus sardonicus) є результатом спастичного підвищення тонусу лицьових м'язів.

Характеристика генералізованого правця полягає в тому, що спастичне підвищення тонусу м’язів опускається з черепної області над шиєю в м’язи спини. Спастичні спазми в розгиначах спини призводять до опістотонусу. При цьому пацієнт надмірно розтягує хребет з положення лежачи на спині, так що він контактує з килимком лише плечима та п’ятами. Сили, що розвиваються під час цих спазмів, можуть призвести до переломів хребців. Зрештою спазми м’язів узагальнювались, створюючи ларингоспазм із закупоркою дихальних шляхів.

Спазми супроводжуються важкими порушеннями функції вегетативної нервової системи, такими як тахікардія, гіпертонія та рясне потовиділення. Спазми можуть спрацьовувати та посилюватися рефлекторно за допомогою акустичних, зорових та тактильних подразників. Зокрема, ларингоспазм піддає життю пацієнта гостру небезпеку.

Постановка за Аблеттом

Аблетт поділив перебіг правця в 1967 р. На етапи, які використовуються і сьогодні.

  • Стадія (ступінь) I (легкий вираз): Тризм від легкого до середнього ступеня, відсутність спазмів, відсутність або лише незначна дисфагія.
  • Стадія (ступінь) II (помірний вираз): помірний тризм, помітна ригідність, легкий до помірний, короткі спазми, тахіпное> 30, незначна дисфагія.
  • III стадія (ступінь вираженості): Сильний тризм, генералізоване підвищення тонусу, тривалі спазми, тахіпное> 40, тахікардія> 120/хв, напади апное.
  • IV стадія (ступінь) IV (дуже важка): III стадія плюс серйозна вегетативна дисрегуляція, особливо серцево-судинна з тахікардічними та брадикардіальними аритміями або асистолією.

Місцевий правець

Місцевий правець в основному спостерігається у людей з частковою імунізацією. Симптоми місцевого правця обмежуються тією частиною тіла, де знаходиться забруднена рана. М'язи пацієнта жорсткі, особливо під час довільних рухів. Безперервні м’язові спазми м’язів біля травми слідують пізніше. Місцевий правець може бути локалізований. Але це може також узагальнювати. Однак у більшості випадків у нього хороший прогноз.

Кефалічний правець

Кефалічний правець - особлива форма локально обмеженого правця. Зазвичай це відбувається після травми голови, обличчя або шиї. Характеризується особливо коротким інкубаційним періодом (один-два дні) і, крім тризму та сардонікуса, призводить до іпсилатерального парезу лицьового нерва.

Новонароджена форма

В результаті поганої гігієни пупка у немовлят з неадекватно імунізованими матерями може розвинутися неонатальна форма правця. Симптоми ригідності, поганого пиття та судоми виникають у перші два тижні після пологів.

Діагностика

Клінічні дані є основою діагнозу правця. Конкретні лабораторні дослідження часто є недостатньо надійними. Культивування C. tetani з рани, як правило, не вдається. У більшості хворих на правець не виявлено анти-правцевих антитіл, у інших титри перевищують концентрації, які зазвичай називають захисними. Крім того, титри не корелюють з тяжкістю захворювання. Отже, загалом серологічні тести також не приносять бажаної надійності.

Крім того, кількісна ПЛР може бути використана для пошуку гена нейротоксину правця (TeNT) або може бути секвенирована 16S рДНК. Виявлення TeNT за допомогою біологічного аналізу на мишах є класичним. Ці методи також недостатньо надійні. Подальші лабораторні дослідження служать насамперед для виключення диференціальних діагнозів.

Диференціальні діагнози

Отруєння стрихніном або отруєння Е605 викликає клінічну картину, найбільш подібну до правця. У пацієнтів з цим отруєнням також спостерігається міоз. Вони виключаються через виявлення токсинів у сечі та сироватці. Подальші диференціальні діагнози:

  • Рання дискінезія/гостра дистонічна реакція після нейролептиків.
  • початковий бактеріальний менінгіт
  • тонічні епілептичні напади
  • Синдром жорсткої людини
  • сказ
  • кататонія

терапія

Терапія правця проходить трьома способами:

  • Пошук порталу входу та обробки рани.
  • Нейтралізація циркулюючого токсину та імунізація.
  • Підтримуюча/симптоматична терапія з урахуванням можливих ускладнень.

Пошук порталу входу та обробки рани

Для того, щоб зупинити вироблення подальших тетаноспазмінів, вхідні ворота необхідно знайти якомога швидше. Рана повинна бути повністю відремонтована хірургічним шляхом. У травматологічних хірургічних кабінетах або в кабінетах швидкої допомоги імунний статус пацієнта слід визначати за допомогою пункту імунологічного аналізу.

Нейтралізація циркулюючого токсину та імунізація

Токсин нейтралізується імунним глобуліном проти правця людини (hTIG). HTIG може нейтралізувати вільний правцевий токсин (TTX), але не зв’язаний з нейронами або ендонейрональний TTX. Рекомендується разова доза 500–3000 МО в/м. При догляді за хірургічною раною hTIG також можна вводити циркулярно в краї рани. На додаток до внутрішньом’язових ін’єкцій може бути корисним інтратекальне застосування hTIG (250–1000 МО).

У післягострій фазі після стабілізації стану пацієнта рекомендується активна імунізація правцевим анатоксином (TTX-TD), оскільки правець не викликає імунітету. Однак активну імунізацію TTX-TD не слід вводити до тих самих кінцівок, що і імуноглобулін (hTIG). Вагітним жінкам також можна активно робити щеплення.

Підтримуюча/симптоматична терапія

Цілями підтримуючої/симптоматичної терапії є викорінення C. tetani, підтримання чистоти дихальних шляхів, зняття спазмів та нормалізація вегетативних функцій.

Винищення C. tetani

Метронідазол використовується для антибіотикотерапії. Рекомендується доза 500 мг в/в. кожні шість годин протягом семи-десяти днів.

Також може бути призначений пеніцилін G. Ефективний проти C. tetani. Однак, оскільки це також антагоніст ГАМК, існує теоретичний ризик посилення м'язових спазмів.

Крім того, за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, також можуть застосовуватися такі антибіотики:

Зберігання дихальних шляхів чистими

Обструкція дихальних шляхів, спричинена спазмами, часто вимагає швидкої інтубації оротрахеї та штучної вентиляції легенів. Для інтубації пацієнта слід глибоко заспокоїти (мідазолам, пропофол, барбітурат) та ввести недеполяризуючі міорелаксанти (наприклад, векуроній, панкуроній).

Трахео (и) слід розглядати при генералізованому правці від II стадії, оскільки близько 50% випадків потребують вентиляції більше 20 днів. Вплив токсину може тривати від чотирьох до дванадцяти тижнів.

Позбавлення від спазмів

Бензодіазепіни (наприклад, діазепам або лоразепам) використовуються як стандартна терапія м’язових спазмів. Мідазолам у вигляді інфузій рекомендується для седації. Застосування пропофолу в комбінації з дексмедетомідином також описано в окремих звітах.

Іншими можливими антиспастичними агентами є:

  • Баклофен (інтратекальний)
  • Ботулінічний токсин типу А (місцеві ін'єкції в м'язову маску і м'язи криофарингею)
  • Недеполяризуючі міорелаксанти: Векуроній або Панкуроній (застосовувати під седацією та вентиляцією)
  • Магній (IV)

Нормалізація вегетативних функцій

Вегетативні функціональні розлади, такі як лабільна гіпертензія, тахікардія, гіпертермія, слиновиділення, надмірне утворення бронхіального секрету та гіперметаболічний стан, зумовлені симпатичною гіперактивністю. Для зменшення симпатичної активності рекомендуються такі діючі речовини:

Контроль функції нирок та ризик переломів

Підвищення температури внаслідок симпатичної гіперактивності та збільшення калію, КК та міоглобіну через м’язові спазми можуть спричинити рабдоміоліз, що призводить до порушення функції нирок. Тому це слід перевіряти щодня.

Сильні спазми можуть призвести до переломів, особливо компресійних переломів тіл хребців.

прогноз

Навіть при сучасній інтенсивній терапії летальність становить від 10% до 20%. В першу чергу дихальна недостатність та серцево-судинні ускладнення призводять до смерті пацієнта.

профілактика

Активна імунізація - метод вибору для захисту від правця. Постійна комісія з вакцинації (STIKO) при Інституті Роберта Коха рекомендує всім немовлятам активно вакцинувати проти правця у поєднанні з іншими вакцинами після досягнення ними 2 місяців. Подальші щеплення проводяться відповідно до календаря щеплень. Вакцинацію слід оновлювати кожні десять років.

Дорослим слід робити щеплення, якщо вони не щеплені, їх основна імунізація незавершена або остання вакцинація була більше 10 років тому.

Регулярний контроль стану вакцинації проти правця особливо важливий для людей похилого віку з порушенням кровообігу, діабетиків та пацієнтів з відкритими шкірними захворюваннями, оскільки незначні травми можуть стати вхідними точками для C. tetani.

Профілактика правця у разі травми

У разі травми слід перевірити статус щеплення від правця. Людям з неадекватним захистом від вакцинації або особливо високим ризиком зараження слід вакцинувати протиправцеву вакцину та, якщо потрібно, лікувати профілактично правцевим імунним глобуліном (TIG). STIKO рекомендує наступну процедуру (2018), див. Таблицю:

Таблиця: Імунна профілактика правця у разі травми відповідно до чинних рекомендацій STIKO (станом на 2018 рік)

Документований статус вакцинації проти правця

Час після останньої вакцинації

TDaP/Tdap 2

Імунний глобулін проти правця (TIG) 3

Очистити незначні рани