SM15 Скільки соматичного потрібно психіатрії
Ну, це питання абсолютно правильне?
Зараз ми знаємо, що соматичні захворювання частіше трапляються у психічно хворих, ніж у психічно здорових. Отже, соматичному необхідно надати пріоритет у психіатрії. Особливо в гострій психіатрії з її різноманітними картинами психопатологічного статусу соматична діагностика та терапія можуть бути значно складнішими. Гострі психопатологічні зміни можуть погіршити мотивацію та відповідність діагностичним та терапевтичним заходам. З одного боку, для цього потрібен високий рівень внутрішньої експертизи на місці, а також досвід роботи з психічно хворими.
Однак, на відміну від цього, є висновок про те, що переважна більшість психіатричних клінік Швейцарії не мають власних лікарів-інтерністів. Тому соматичні питання часто передаються консультаційним службам. Слабкість цього виду соматичної допомоги полягає головним чином у визначенні граничного значення терміновості для виклику лікаря-терапевта, який працює як консультант. З іншого боку, гостросоматичних психіатричних хворих часто рано переводять до сусідньої гострої лікарні. Для лікаря, який працює в психіатрії, складність полягає в оцінці соматичних показань, що виправдовують госпіталізацію. Крім того, слід враховувати, що в соматичних клініках зазвичай відсутні засоби, які дозволяли б доглядати за психотичними, маніакальними або суїцидальними пацієнтами, зберігаючи безпеку. Пацієнти, які одночасно психічно і фізично хворі і тому потребують як психіатричної, так і соматичної допомоги, зрозуміло, спричиняють великі витрати на охорону здоров'я.
Оскільки з міркувань економії ніхто не готовий створити відповідну інфраструктуру в психіатрії для лікування психічно хворих людей із серйозними соматичними проблемами, вони буквально потрапляють між стільцями та лавками. Оскільки вони також погано захищаються через свою хвору психіку і не мають потужного лобі, вони не можуть нічим сприяти покращенню цієї ситуації. На жаль, крім економістів госпіталів, самі психіатри надають занадто малу вагу важливості соматики в психіатрії. Поглянута таким чином, соматика в психіатрії також має дуже важливий політичний вимір.
Повернемось до медичних фактів
Психіатрія є дуже міждисциплінарною, і психіатричні діагнози дуже часто є діагнозами виключення! У порівнянні із середнім населенням, психічно хворі більше страждають фізично. Фелкер та співавт. У 1996 р. Мета-аналіз виявив відповідні соматичні супутні захворювання до 50% пацієнтів, які були усереднені для всіх вікових груп - це називається соматичною коморбідністю. Поступаючи в психіатричну клініку, вони виявили раніше невідомий фізичний розлад у 30% випадків, а у 20% з них фізичні страждання були причиною психологічного розладу. Більшість соматичних діагнозів стосувалися внутрішніх проблем.
З результатів Felker et al. Для практики можна зробити важливі висновки:
- Кожен пацієнт із психічними захворюваннями, будь то амбулаторний чи стаціонарний, вимагає планового внутрішнього огляду.
- Пацієнти з соматичними висновками повинні пройти низькопорогову консультаційну оцінку.
У цьому контексті сортування відіграє важливу роль при надходженні в клініку. В ідеалі, кожна психіатрична клініка мала б міждисциплінарний відділ прийому, який би міг розпочати необхідні сортування з самого початку.
Слід ще раз підкреслити, що внутрішні та психічні захворювання часто взаємодіють по-різному. Отже, психічні розлади у літніх пацієнтів майже завжди супроводжуються значними внутрішніми захворюваннями (наприклад, деменцією, особливо судинними або змішаними формами) або є основою таких психічних розладів, як марення, до яких люди похилого віку виявляються і є більш сприйнятливими з різних причин що представляє надзвичайну ситуацію в соматичному розумінні.
Незважаючи на величезний технократичний вплив на медичні події, девіз "анамнез - це половина діагнозу" залишається незмінним у внутрішній медицині. У психіатрії зовнішні анамнези - часто кілька разів - часто мають дуже особливе значення, і зусилля завжди варті! Деякі з найважливіших внутрішніх розладів або ускладнень перелічені в наступній таблиці:
Порушення електролітів
Гіпонатріємія з недостатнім споживанням рідини, іноді аж до інтоксикації водою, але також через подібні до SIADH (синдром невідповідної секреції АДГ) певні психотропні препарати (венлафаксин, карбамазепін тощо), зловживання діуретиками при анорексії. Часто спостерігаються також гіпокаліємія із зловживанням проносними та частими блювотами. Десикоз, особливо у літніх пацієнтів, часто з деменцією.
Тромбоз, легенева емболія
Ризик седації з послідовною фізичною неактивністю, можливо, поєднується з недостатнім споживанням рідини та додатковим впливом інгібіторів овуляції в поєднанні з нікотином. Нейролептики з низькою потужністю можуть мати речовин-вказуючий тромбогенний вплив.
Пневмонія
Сприятливі фактори, такі як непомірне споживання нікотину, знижена стійкість до зловживання етилом, вживання наркотиків та їх наслідки, аспірація в контексті седативних препаратів.
Хвороби серця, артеріальна гіпертензія
Ризик, який збільшується за рахунок прийому ліків (нейролептиків, антидепресантів) сприяє ожирінню аж до метаболічного синдрому, великому споживанню солі з переважно швидким харчуванням:
Рисунок 1: Збільшення ваги через нетипових явищ
Міокардити та кардіоміопатії під впливом певних нейролептиків (наприклад, клозапіну) рідкісні. Крім того, слід зазначити подовження інтервалу QTc з ризиком індукування шлуночкової тахікардії типу torsade de pointes. Цей побічний ефект в основному пов'язаний з атиповими нейролептиками, але він також був описаний під класичними трициклічними речовинами:
Рисунок 2: Фактори ризику подовження інтервалу QT у психіатричних пацієнтів
Згідно з останніми повідомленнями, таких ускладнень слід також очікувати при застосуванні метадону у вищих дозах.
Ендокринопатії
Гіпотиреоз з літієвими препаратами, гіпертиреоз, цукровий діабет - з одного боку, в контексті згаданого збільшення ваги, який може бути масовим із такими атиповими нейролептиками, як клозапін та оланзапін, - з іншого боку, деякі нетипові мають прямі діабетогенні ефекти, які ще не були детально пояснені. Також можливе погіршення існуючої діабетичної метаболічної ситуації. Розгляньте хворобу Аддісона як диференціальний діагноз при аноректичних станах та важкій депресії.
Лікарські побічні ефекти та взаємодії, інтоксикації
Побічні ефекти дуже поширені, особливо при підвищених дозах. Про небажану седацію та нудоту часто повідомляють у рамках внутрішніх обстежень. Нестійка хода є ознакою передозування. Раніше часто спостерігалася артеріальна гіпотензія, яка послідовно потрапляла під трициклічні антидепресанти, стала значно рідше з часів СІЗЗС. У разі комбінацій лікарських засобів взаємодія на цитохромі Р 450 повинна бути включена до терапевтичних міркувань. По можливості слід уникати лікарських поліпрагм. Особливо ризикують пацієнти літнього віку!
Зловживання нікотином
Всі відомі серцево-судинні та легеневі наслідки.
Зловживання алкоголем
З усіма внутрішніми та неврологічними ускладненнями аж до деменції. Подумайте про втручання між зниженою здатністю печінкового синтезу та СІЗЗЗ - ризик кровотечі. Низькопорогові, високі дози та досить тривалий замін вітаміну В!
Порушення шкіри
Псоріаз збільшувався або посилювався під впливом літію. Зрідка можуть спостерігатися алергічні шкірні симптоми при застосуванні фазових профілактичних засобів (карбамазепін, окскарбазепін, вальпроєва кислота та особливо ламотриджин - прискорене проникнення шкіри, якщо дозу збільшити занадто швидко). Слід також згадати про Cdeme під оланзапіном.
Резюме
Психіатрія - дуже широка тема з точки зору диференціальної діагностики. Точна соматична оцінка кожного психіатричного пацієнта є обов'язковою, щоб мати можливість включити всі лікувальні причини психічних розладів. Для цього необхідно мати знання про внутрішньо-психіатричні зв’язки або залучити відповідних фахівців до діагностично-терапевтичної процедури. Серйозні побічні ефекти психотропних препаратів не дуже поширені, але саме тому їх часто ігнорують.
Лікар. мед. Теодор Хубер, керівник внутрішньої медицини, клініка психіатричного університету, Цюріх