СОП посіви крові в Helios Klinikum Erfurt

Вони є не менш частиною повсякденної інтенсивної терапії, як і постійний запис життєво важливих параметрів. Тим не менше, завжди є питання щодо правильного підходу. Тут ми поетапно описуємо, як правильно взяти кров для мікробіологічного дослідження.

Зміст

• 1 Чому?
• 2 Коли?
• 3 Як?
• 4 Що робити, якщо посів крові позитивний?
• 5 зараження або зараження?
• 6 Позитивні посіви крові з брехливим CVC
• 7 кандидемія
• 8 досить рідкісних позитивних посівів крові з грампозитивними паличками та грамнегативними коками
• 9 фотогалерея
• Статус, контакт, відповідальність

1 Для чого?

Для виявлення інфекції та стійкості до збудника у разі клінічної підозри

• Лихоманка невідомого походження
• SIRS, сепсис, важкий сепсис або септичний шок
• системна участь у локалізованій інфекції (наприклад, пневмонія, остеомієліт, менінгіт)
• циклічне інфекційне захворювання (наприклад, тиф, бруцельоз)
• Бактеріємія або фунгемія (наприклад, при підгострому ендокардиті)
• катетер-асоційовані інфекції

2 Коли?

• Зменшіть якомога швидше, по можливості перед початком антибіотикотерапії. Взяття посівів крові не повинно принципово відкладати початок терапії.
• В основному дві пари беруться з різних місць. Пара складається з однієї аеробної та однієї пляшки з анаеробною культурою, обидві кімнатної температури. І супровідний документ, і пляшки повинні бути чітко марковані.
• При підозрі на асоційовану з катетером інфекцію посів крові беруть із лежачого катетера/порту та шляхом периферичної венепункції. Тут також важлива точна та однозначна документація.
• Якщо є підозра на ендокардит lenta або неясну лихоманку: зменшення кількох пар БК протягом декількох годин до днів.
• Зниження не залежить від температури тіла пацієнта: Якщо є ознаки інфекції, слід взяти посіви крові.
• Якщо пацієнтові надали свіжий доступ до центральної вени, слід використовувати лише кінцівки, які не мають направляючого дроту. Швидкість забруднення, таким чином, може бути значно зменшена
• Якщо у пацієнта є центральний венозний доступ, то необхідно одночасне видалення пари посівів крові з черезшкірної периферичної точки забору.

3 Як?

• Гігієнічна дезінфекція рук, адекватна дезінфекція шкіри (зверніть увагу на час витримки дезінфікуючого засобу!), Стерильна процедура, чітке та однозначне маркування та документація
• Забір крові, де це можливо; також через свіжо розміщений судинний доступ
• кожна пара береться з іншого місця проколу.
• Після взяття крові у пацієнта необхідно продезінфікувати гумові пробки для пляшок з культурами крові (дотримуйтесь часу витримки дезінфікуючого засобу!) Перед тим, як пляшки кімнатної температури засівають принаймні 10 мл стерильної крові.
• В основному беруть дві пари з різних місць проколу.
• при відведенні шприцом:
  • перша інокулююча анаеробна пляшка (жовтий варіант)
  • Потім прищеплюйте аеробний (синій варіант) -> Уникайте впорскування бульбашок повітря в анаеробну пляшку
• при видаленні із закритою системою
  • спочатку прищепити аеробну пляшку (у шланговій системі все ще може бути повітря)
  • потім прищепити анаеробну пляшку
• Не потрібно міняти канюлі для щеплення! ризик травмування!
• Не провітрюйте пляшки. Один із можливих прийомів показаний у галереї картин.
• Необхідна інформація у супровідному документі:
  • Дата та час збору посівів крові
  • Місце екстракції (периферична вена, CVC [для мультипросвітного CVC, вкажіть витяжну ніжку], порт, артерія)
  • Підозрюваний діагноз
  • сучасна антибіотикотерапія
• Документація введення першого антибіотика на кривій пацієнта (NFZ = лист MTS, INTen = крива INT, периферійні станції = файл) із часом та назвою
• Зберігання та транспортування при кімнатній температурі

4 Що робити, якщо посів крові позитивний?

4.1 ГРОМ-ПОЗИТИВНІ КОКІНИ

4.1.1. Купи коків

• зазвичай стафілококи
• Важливо розрізняти S. aureus (коагулаза-позитивний) та коагулаза-негативні стафілококи (S. epidermidis, S. lugdunensis 1, S. capitis, ...)

1) S. lugdunensis має подібний потенціал патогенності, як S. aureus, і сприймається та лікується так само серйозно.

4.1.2 ЗАХОДИ, ЩО ТРИБАЮТЬСЯ НА S. AUREUS

• Зчитування бактеріємії ABS-SOP за S. aureus
• пошук агресивного фокусу (артрит, ендокардит, спондилодисцит, ...)
• Фокусна реструктуризація
• ТТЕ/ТЕЕ для виключення ендокардиту
• Перехід від емпіричного антибіозу широкого спектру до цілеспрямованої терапії стафілококами
  • Пеніцилін (флуклоксацилін)
  • Цефалоспорин 1-го покоління (цефазолін)
  • Терапія MRSA (ванкоміцин, даптоміцин)
• Подальші посіви крові
• інфекційна консультація (команда АБС)

4.1.3 ЗАХОДИ, ЯКІ ВИКОНАТИ У ВИПАДКУ НЕГАТИВНИХ СТАФІЛОКОКІВ КОАГУЛАЗИ

• S. epidermidis, S. lugdunensis, S. capitis, ...
• переважно через забруднення
• мало агресивних мікробів, за винятком пацієнтів з
  • ендоваскулярний сторонній матеріал
  • штучні клапани серця
  • Виявлення S. lugdunensis (вірулентність, подібна до S. aureus)
    Судити про відповідність у цих трьох справах, доки не буде доведено протилежне
• Терапія залежить від клініки

4.2 ланцюжки

• рідко оцінюється як забруднення
• всі чутливі до пеніциліну; 2% мікробів = стійкий до пеніциліну → цефтріаксон
• переважно мікроби:

4.2.1 ДИПЛОКОКИ

• = Str. Pneumoniae
• інвазивна пневмококова інфекція → пневмонія, менінгіт
• додаткові дослідження мокротиння та пневмококовий агент у сечі

4.2.2 КОРОТКІ ЛАНЦЮГИ

• = Ентерококи
• потрібен особливий режим
• E. faecalis: ампіцилін, амоксицилін, піперацилін/тазобактам, іміпенем (меропенем та цефалоспорини = "ентерококова щілина")
• E. faecium: ванкоміцин, лінезолід, даптоміцин

4.2.3 ДОЛГІ ЛАНЦЮГИ

• Св. Піоген
• Св. Агалактії
• Стрептококи групи Anginosus і Bovis
• озеленення стрептококових видів (ендокардит, мукозит після хіміотерапії, ...)
• анаеробні пептострептококи (Finegoldia magna)

4.2.4 ЗАХОДИ, ЯКІ ВИКОНАТИ

• Перехід від емпіричного антибіозу широкого спектру до цілеспрямованої стрептококової терапії, такий як
  • пеніцилін
  • Цефалоспорин третього покоління (Цефтріаксон), за винятком полімікробних інфекцій, таких як холангіт або абсцес печінки
• якщо ендокардит підтверджений, додаткове введення гентаміцину

4,3 грамнегативні палички

• Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella, Serratia, Proteus)
• Nonfermenter (синьогнійна паличка, Acinetobacter)
• Haemophilus, Salmonella spp., Campylobacter
• Анаероби (група Bacteroides fragilis, Fusobacterium)

4.3.1 Особливості

• Зростання в обох пляшках або швидший ріст в анаеробній пляшці, як правило, несумісний з бактеріємією, спричиненою P. aeruginosa (негативне прогнозне значення 97,2%) та іншими неферментаторами, оскільки їх зазвичай можна (90%) культивувати в аеробній пляшці
• суворі грамнегативні анаероби, такі як Bacteroides fragilis, можна диференціювати від факультативних анаеробних ентеробактерій (E. coli) за їх повільним зростанням (TTP> 18 год)

4.3.2 Фактори ризику

• Літній вік
• Перебування в районах з високим рівнем захворюваності на стійкі грамнегативні патогени
  • Повертачі
  • репатріація
• внутрішньолікарняні інфекції
• Госпіталізації, включаючи перебування на ІТС
• відома колонізація
• попередня антибіотикотерапія
• Перебування у закладі для тривалого догляду

4.3.4 ДІЯ, ЩО ТРЕБУЄ Вжити

• якщо доступна диференціація мікробів та оцінка ризику, а підозра на стійкість мікробів може бути виключена, то впорядкування
  • Перехід від бета-лактаму (цефалоспорину 3-го покоління цефтазидиму, цефалоспорину 4-го покоління, цефепіму 4-го покоління, піперациліну/тазобактаму, карбапенему) до цефалоспорину 3-го покоління (цефтріаксон), амінопеніциліну з інгібітором бета-лактоламази (амоксицилін/клірофавуланова кислота).
  • Припинення комбінованої терапії аміноглікозидом

5 зараження або зараження?

• найчастіше джерело = шкіра пацієнта у місці прийняття
• найчастіша причина = неадекватна дезінфекція шкіри
• Зменшення над лежачим катетером
• просто "позитивна" пляшка для посіву крові
• Виявлення різних КНС або морфотипів з різними тестами на стійкість
• повільніше зростання (ТТП); відсічення неможливе, забруднення ймовірне після зростання протягом 2 днів без попередньої обробки антибіотиками
• Клінічний стан пацієнта завжди є вирішальним, наприклад, якщо забруднене:
  • фопкус, пов’язаний з іншими (типовими) мікробами (наприклад, пневмонія)
  • відсутність ознак сепсису
  • низькі або непомітні показники зараження
  • Відсутність внутрішньосудинного стороннього матеріалу (включаючи CVC)

• сувора дезінфекція шкіри дезінфікуючим засобом на спиртовій основі без необхідності повторної обробки після дезінфекції
• Використовуйте стерильні рукавички
• черезшкірно відібрані посіви крові

4.1 Мікроби, часто пов'язані з інфекцією

• Золотистий стафілокок
• Streptococcus pneumoniae
• Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae
• Listeria monocytogenes
• Neisseria meningitidis, гонорея Neisseria
• Haemophilus influenzae
• Кишкова паличка та інші ентеробактерії
• Pseudomonas aeroginosa
• Група Bacteroides fragilis
• Candida spp.

4.2 Мікроби, часто пов'язані із забрудненням

• Corynebacterium spp. (Виняток Corynebacterium jeikeium)
• Bacillus spp. (Виняток Bacillus antracis)
• Propionibacterium acnes (виняток: виявлення пропіонів у суглобових аспіратах; біоплівкоутворення там)
• Micrococcus spp.

4.3 Частіше зараження, ніж зараження

• Коагулазонегативні стафілококи
• Clostridium perfringens
• Стрептококи групи Віріданс (за винятком ендокардиту)

6 позитивних посівів крові з брехливим CVC

• перевірити, чи брали посіви крові з периферичного місця черезшкірного відбору проб одночасно з позитивним посівом крові (лише у випадку катетерного сепсису/бактеріємії посіви периферичної крові також є позитивними)
• Довідка про "різницю часу до позитивності" dTTP (різниця в швидкості росту периферичних та центрально видалених культур крові): dTTP> 2 год вказує на катетерний сепсис, dTTP S. aureus)
• Налаштування антибіотикотерапії
• Вийміть катетер, якщо його знайдете
  • S. aureus
  • Candida spp.
  • P. aeruginosa
  • септичні ускладнення
  • Інфекції в тунелях та місцях виходу
  • стійкі позитивні посіви крові (= показник колонізації катетера)
  • септичний шок від катетерної інфекції

Наконечники ZVK відкидаються. Мікробіологічне дослідження дає лише сумнівний результат.

Примітки щодо колонізації катетера:

• Вийміть катетер
• Розрахована протиінфекційна терапія починається з
• S. aureus
• Candida spp.
• Візьміть наступні посіви крові

---