Специфічні методи лікування хронічного бактеріального простатиту та синдрому болю в малому тазу
Оновлення щодо лікування бактеріального хронічного простатиту (ХП) та синдрому хронічного тазового болю.
Матеріал і методи
Ця робота являє собою огляд літератури з використанням бібліографічної бази даних Medline (Національна бібліотека медицини). Термінами пошуку були або ключові слова із рубрики «Медична тематика» (MeSH) (антибактеріальні засоби, тазові болі, плацебо, простатит, лікування ) або терміни із заголовка або реферату. Терміни використовувались окремо або в поєднанні з оператором І. Дослідження проводилися з 1990 р. По сьогодні.
Лікування бактеріального ХП базується на антибіотикотерапії, насамперед фторхінолонах, протягом чотирьох-шести тижнів, але лікування ХП/ЦППС не є ні кодифікованим, ні консенсусною. Читаючи літературу, неможливо визначити одне або кілька визнаних та підтверджених методів лікування СР/СРЗС, але можна зробити певні висновки: плацебо дає задовільні результати у значної кількості пацієнтів; антибіотики не рекомендуються; альфа-адреноблокатори можуть бути ефективними у нещодавно діагностованих пацієнтів, які ніколи не отримували лікування за умови призначення їх від 12 тижнів до шести місяців; інвазивна операція на простаті та шийці матки не рекомендується.
Прогрес у лікуванні CP/CPPS може бути досягнутий лише завдяки новим базовим та клінічним дослідженням. Тільки клінічні випробування, що включають велику кількість пацієнтів, рандомізованих, контрольованих плацебо, з використанням опитувальника Індексу симптомів хронічного простатиту (NIH-CPSI) як інструменту оцінки, дозволять отримати надійні висновки. Використання підгруп пацієнтів, відібраних відповідно до переважних симптомів, може сприяти.
Вступ
Лікування хронічного бактеріального простатиту (ПХБ) (тип II від Національного інституту охорони здоров’я [NIH]) є добре кодифікованим та консенсусним, що далеко не так для хронічного простатиту/синдрому хронічного тазового болю (PC/SDPC) (тип NIH III).
Завдання цієї статті полягає в аналізі різних методів лікування, що пропонуються у світлі наукового підходу, заснованого на доказах.
Лікування хронічного бактеріального простатиту
Вибір лікування для ПХБ - пероральні фторхінолони через їх антимікробний спектр, фармакокінетичні властивості та проникнення в тканини передміхурової залози та передміхурову та насінну рідини [1 Schneider H., Weidner W. Синдром болю передміхурової залози. Варіанти лікування Урогенітальний біль у клінічній практиці Нью-Йорк: Informa healthcare Inc (2008). 223-233
Клацніть тут, щоб переглянути розділ `` Список літератури '', 2 Wagenlehner F.M., Weidner W., Sörgel F., Naber K.G.Роль антибіотиків у хронічному бактеріальному простатиті Int J Антимікробні агенти 2005 рік; 26: 1-7 [перехресне посилання]
Клацніть тут, щоб переглянути розділ `` Список літератури '', 3 Weidner W., Wagenlehner F.M.E., Naber K.G. Хронічний бактеріальний простатит Хронічний простатит/синдром хронічного тазового болю Totowa: Humana press (2008). 31-43
Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Найефективнішими та рекомендованими методами лікування є ципрофлоксацин (500 мг двічі на день) та левофлоксацин (500 мг 1 раз на день) [4 Naber К. Г. Лікування бактеріального простатиту: що нового? BJU Int 2008; 101 (3): 7-10 [перехресне посилання]
Клацніть тут, щоб переглянути розділ Довідкова література, 5 Naber K.G., Roscher K., Botto H., Schaefer V. Пероральний левофлоксацин 500 мг один раз на день при лікуванні хронічного бактеріального простатиту Int J Антимікробні агенти 2008; 32: 145-153 [перехресне посилання]
Клацніть тут, щоб побачити розділ «Список літератури», 6 Nickel J.C., Moon T. Хронічний бактеріальний простатит: еволюціонуюча клінічна загадка Урологія 2005 рік; 66: 2-8 [перехресне посилання]
Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Другий терапевтичний вибір базується на триметоприм-сульфаметоксазолі [1 Schneider H., Weidner W. Синдром болю передміхурової залози. Варіанти лікування Урогенітальний біль у клінічній практиці Нью-Йорк: Informa healthcare Inc (2008). 223-233
Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Тривалість лікування становить чотири-шість тижнів. У разі стійких симптомів лікування слід продовжити на шість-12 тижнів [6 Nickel J.C., Moon T. Хронічний бактеріальний простатит: еволюційна клінічна загадка Урологія 2005 рік; 66: 2-8 [перехресне посилання]
Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. ПХБ при Синьогнійна паличка та ентерококи важче піддаються лікуванню [2 Wagenlehner F.M., Weidner W., Sörgel F., Naber K.G. Роль антибіотиків у хронічному бактеріальному простатиті Int J Антимікробні агенти 2005 рік; 26: 1-7 [перехресне посилання]
Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Комбінація з альфа-адреноблокаторами була запропонована в неконтрольованому дослідженні, яке не проводило подальшого спостереження [7 Barbalias G.A., Nikiforidis G., Liatsikos E.N. Альфа-адреноблокатори для лікування хронічного простатиту в поєднанні з антибіотиками J Урол 1998; 159: 883-887 [перехресне посилання]
Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Внутрішньопростатичне введення антибіотиків не рекомендується [2 Wagenlehner F.M., Weidner W., Sörgel F., Naber K.G. Роль антибіотиків у хронічному бактеріальному простатиті Int J Антимікробні агенти 2005 рік; 26: 1-7 [перехресне посилання]
Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Хірургія зарезервована для конкретних показань [2 Wagenlehner F.M., Weidner W., Sörgel F., Naber K.G. Роль антибіотиків у хронічному бактеріальному простатиті Int J Антимікробні агенти 2005 рік; 26: 1-7 [перехресне посилання]
У разі повторного простатиту, починаючи з трьох-чотирьох епізодів на рік, можна пропонувати постійну профілактику низьких доз, але цей варіант не підтверджений жодним рандомізованим дослідженням [2 Wagenlehner FM, Weidner W., Sörgel F. Набер К. Г. Роль антибіотиків у хронічному бактеріальному простатиті Int J Антимікробні агенти 2005 рік; 26: 1-7 [перехресне посилання]
Клацніть тут, щоб побачити розділ «Список літератури», 3 Weidner W., Wagenlehner F.M.E., Naber K.G. Хронічний бактеріальний простатит Хронічний простатит/синдром хронічного тазового болю 31-43
Клацніть тут, щоб переглянути розділ `` Список літератури '', 8 Schaeffer A.J. Clinical Practice. Хронічний простатит та синдром хронічного тазового болю N Engl J Med 2006; 355: 1690-1698 [перехресне посилання]
Лікування хронічного простатиту/синдрому хронічного тазового болю
Лікування CP/CPPS не є ні кодифікованим, ні консенсуальним з кількох причин:
Димитраков та ін. здійснила огляд літератури в 2006 р. для оцінки методів лікування ХП/СРЗС у світлі підходу, що базується на фактичних даних [9 Димитраков Дж. Д., Каплан С. А., Кроенке К., Джексон Дж. Л., Фрімен М. Р. Лікування хронічного простатиту/хронічного тазу больовий синдром: підхід, що базується на фактичних даних Урологія 2006; 67: 881-888 [перехресне посилання]
Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Із 107 досліджень було відібрано та проаналізовано лише 12 рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень із використанням опитувальника NIH-Хронічний індекс симптомів простатиту (NIH-CPSI). Чотири призначені для альфа-адреноблокаторів, два - для антибіотиків, один - для пентозану полісульфату, один - для фінастериду та чотири - для інших методів лікування. Ефективного лікування з цієї роботи не виявилося. Якщо до висновків авторів додати той факт, що лише п’ять досліджень охопили щонайменше 100 пацієнтів, то легко зрозуміти, що справді було б важко зберегти та підтвердити один або кілька методів лікування.
На сьогодні лікування CP/CPPS залишається проблемою, і єдиним консенсусом, який слід зберегти, є необхідність використання опитувальника NIH-CPSI як інструменту для оцінки терапевтичної відповіді, причому падіння на шість балів у загальній оцінці вважається значним [ 10 Propert KJ, Litwin MS, Wang Y., Alexander RB, Calhoun E., Nickel JC, et al. Відповідність Національного інституту охорони здоров’я індексу симптомів хронічного простатиту (NIH-CPSI) Якість досліджень 2006; 15: 299-305 [перехресне посилання]
Антибіотики
Антибіотикотерапія залишається стандартним методом лікування ХП/СРЗС, незважаючи на невизначеність щодо інфекційного походження цієї патології та відсутність доказів ефективності. Опитування, опубліковане в 2007 році щодо практики урологів у Франції, показало, що навіть за відсутності мікробіологічних доказів інфекції 41% часто або завжди призначали антибіотики [11 Делав'єр Д. Хронічний простатит та синдром хронічного тазового болю. Опитування французьких урологів Прог Урол 2007; 17: 69-76 [перехресне посилання]
Два добре проведені методологічні дослідження поставили під сумнів значення антибіотикотерапії.
У 2003 р. Нікель та співавт. порівняно, у 80 пацієнтів із середньою тривалістю симптомів 6,5 років левофлоксацин та плацебо призначали протягом шести тижнів [12 Nickel JC, Downey J., Clark J., Casey RW, Pommerville PJ, Barkin J., et al. Левофлоксацин при хронічному простатиті/синдромі хронічного тазового болю у чоловіків: рандомізоване плацебо-контрольоване багатоцентрове дослідження Урологія 2003; 62: 614-617 [перехресне посилання]
Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Вони відзначили поліпшення симптомів, оцінених NIH-CPSI в обох групах, але без істотної клінічної або статистичної різниці в кінці лікування (шість тижнів) або спостереження (12 тижнів).
У 2004 р. Олександр та ін. та порівняльної дослідницької групи спільних дослідницьких досліджень із хронічного простатиту (CPCRN) у 196 пацієнтів з оцінкою NIH-CPSI, що перевищує або дорівнює 15, і середня тривалість симптомів якої становила 6,2 року, ципрофлоксацин окремо або в комбінації з тамсулозином, лише тамсулозином, і плацебо, призначене протягом шести тижнів [13 Alexander RB, Propert KJ, Schaeffer AJ, Landis JR, Nickel JC, O'Leary MP, et al. Ципрофлоксацин або тамсулозин у чоловіків із хронічним простатитом/синдромом хронічного тазового болю: рандомізоване подвійне сліпе дослідження Ann Intern Med 2004; 141: 581-589
Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Вони відзначили незначне зниження показника NIH-CPSI у чотирьох групах, але без суттєвої різниці, особливо між ципрофлоксацином і плацебо. Критика цієї роботи полягала в тому, що пацієнти мали давню історію симптомів, раніше отримували різні методи лікування і під час дослідження лікувались лише шість тижнів.
З літератури випливає, що в даний час немає доказів ефективності антибіотикотерапії і що це лікування не може бути рекомендовано.
Альфа-адреноблокатори
Поряд з антибіотиками, альфа-адреноблокатори є найбільш широко застосовуваними методами лікування. У французькому опитуванні 89% урологів заявляли, що іноді або часто призначають альфа-адреноблокатори [11 Delavierre D. Хронічний простатит та синдром хронічного тазового болю у чоловіків. Опитування французьких урологів Прог Урол 2007; 17: 69-76 [перехресне посилання]
Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Спочатку емпіричне використання альфа-адреноблокаторів у CP/CPPS базувалося на тому, що у пацієнтів із CP/CPPS можуть спостерігатися порушення, що виникають, та обструктивний синдром нижніх сечових шляхів. Досвід урологів з призначення альфа-адреноблокаторів також сприяв успіху цього терапевтичного класу. Однак аналіз літератури не виправдовує цього захоплення. !
Три дослідження, добре проведені методологічно в 2003 або 2004 рр. Cheah et al. (теразозин) [14 Cheah P.Y., Liong M.L., Yuen K.H., Teh C.L., Khor T., Yang J.R., et al. Теразозинова терапія при хронічному простатиті/синдромі хронічного тазового болю: рандомізоване, контрольоване плацебо дослідження J Урол 2003; 169: 592-596 [перехресне посилання]
Клацніть тут, щоб побачити розділ "Список літератури"], Mehik et al. (альфузозин) [15 Mehik A., Alas P., Nickel J.C., Sarpola A., Helström P.J. Лікування альфузозином при хронічному простатиті/синдромі хронічного тазового болю: проспективне, рандомізоване, подвійне сліпе, контрольоване плацебо, пілотне дослідження Урологія 2003; 62: 425-429 [перехресне посилання]
Клацніть тут, щоб побачити розділ "Посилання"] та Нікель та ін. (тамсулозин) [16 Nickel J.C., Narayan P., MacKay J., Doyle C. Лікування хронічного простатиту/синдрому хронічного тазового болю тамсулозином: рандомізоване подвійне сліпе дослідження J Урол 2004; 171: 1594-1597 [перехресне посилання]
Клацніть тут, щоб перейти до розділу «Список літератури»], що дозволило зробити висновок, що лікування, яке триває щонайменше шість тижнів, є помірно ефективним.
У 2006 р. Ян та співавт., Під час метааналізу, що включав дев'ять досліджень, у яких брали участь 734 пацієнти, відзначили зменшення показника NIH-CPSI на альфа-адреноблокаторах, зазначивши, що необхідний тримісячний період лікування [17 Yang G., Wei Q., Li H., Yang Y., Zhang S., Dong Q. Ефект альфа-адренергічних антагоністів при хронічному простатиті/синдромі хронічного тазового болю: мета-аналіз рандомізованих контрольованих досліджень Дж. Андрол 2006; 27: 847-852
У 2007 р. Тучку та ін. порівняно, у 90 пацієнтів з нелікованим типом IIIB CP/CPPS (запальний), лише доксазозин, комбінація доксазозину/протизапального/міорелаксанту та плацебо, призначеного протягом шести місяців [18 TuÄŸcu V., TaÅŸçi AI, FazlioÄŸlu A., Gürbüz G., Ozbek E., Sahin S., et al. Плацебо-контрольоване порівняння ефективності потрійної та монотерапії при синдромі хронічного тазового болю категорії III B (CPPS) Eur Urol 2007; 51: 1113-1117
Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Поодинці доксазозин та комбінація знижували показник NIH-CPSI на 56% через шість місяців. Це зниження було значно більшим, ніж те, що було отримано при застосуванні плацебо, і було підтверджене під час 12-місячної оцінки.
Два дослідження CPCRN протиставляються цим сприятливим дослідженням, не тільки добре проведеним методологічно, але й із набагато більшою кількістю пацієнтів.
Видання Олександра та ін., Опубліковане в 2004 р. Та детально описане в главі про антибіотикотерапію, не дало змоги зробити висновок про ефективність тамсулозину з уже висловленими застереженнями [13 Alexander RB, Propert KJ, Schaeffer AJ, Landis JR, Nickel JC, O'Leary MP, et al. Ципрофлоксацин або тамсулозин у чоловіків із хронічним простатитом/синдромом хронічного тазового болю: рандомізоване подвійне сліпе дослідження Ann Intern Med 2004; 141: 581-589
Видання Nickel та співавт., Опубліковане в 2008 р., Порівняно з 272 пацієнтами, яким було поставлено діагноз за попередні два роки та не отримували лікування альфа-адреноблокатором, альфузозином та плацебо, призначеними протягом 12 тижнів [19 Nickel JC, Krieger JN, McNaughton-Collins M ., Anderson UK, Pontari M., Shoskes DA та ін. Альфузозин та симптоми хронічного простатиту-синдрому хронічного тазового болю N Engl J Med 2008; 359: 2663-2673 [перехресне посилання]
Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Зниження принаймні на чотири бали за шкалою NIH-CPSI спостерігалося в обох групах з однаковою часткою пацієнтів (49,3%). Суттєвої різниці також не виявлено при оцінці різних доменів за допомогою інших анкет (глобальна оцінка, якість життя, депресія, сексуальна функція та біль). Частота побічних ефектів була подібною. Автори дійшли висновку, що альфузозин не мав ніякої користі у зменшенні симптомів CPPS у пацієнтів, які ніколи раніше не отримували альфа-адреноблокатори. Однак вони наголосили на обмеженнях своєї роботи: протестували лише один альфа-блокатор, а тривалість лікування становила лише 12 тижнів. Тому не виключено, що тривале лікування у пацієнтів, які мали симптоматику менше року або у яких спостерігаються симптоми поглиблення, може бути більш ефективним.
У своєму огляді літератури Lee et al. підрахували, що альфа-адреноблокатори можуть бути більш ефективними у пацієнтів, які не отримували лікування, щойно діагностовані пацієнти призначаються на термін від 12 тижнів до шести місяців [20 Lee SW, Liong ML, Yuen KH, Liong YV, Krieger JN Терапія альфа-адреноблокатором при хронічному простатиті/хронічному тазі больовий синдром Хронічний простатит/синдром хонічного тазового болю Тотова: Humana press (2008). 85-100
Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Базові та клінічні дослідження є очевидно важливими для відповіді на питання, перелічені цими авторами: