Список ALD, тривалість та відшкодування (оновлення 2021)

Оскільки деякі патології призводять до тривалого і дорогого догляду, було впроваджено те, що називається довготривалими афектами (АЛД). Таким чином, люди, які страждають на АЛД, отримують особливу допомогу від медичного страхування.

Таким чином

Які захворювання розпізнаються при АЛД? Як застосовувати? Яка тривалість ALD? Який вплив на моє відшкодування? Кувер підбиває підсумки та відповідає на всі ваші запитання !

Які захворювання розпізнаються при ALD ?

ALD (довгострокова хвороба) - це хвороби, визнані серйозними або хронічними (тривають більше 6 місяців), лікування яких є дорогим.

Група медичного страхування ALD ділиться на дві основні категорії:

  • Звільнено від ALD: які відкривають право на відшкодування доплати.
  • ALD, що не звільняється: які не дають права на відшкодування доплат. Потім ваша допомога відшкодовується звичайним способом.

Таким чином, Медичне страхування класифікує звільнені від ЗСЗ на три основні групи:

Згадування списку 30 хвороб, визнаних БАЛ лікування яких є тривалим і дорогим.

Як приклад, у списку з цих 30 АЛД згадуються: інсульти, важка серцева недостатність, ВІЛ, діабет 1 та 2 типу, міопатія, хвороба Альцгеймера, хвороба Паркінсона, розсіяний склероз тощо.

Випадки не перераховані: ALD 31

Ця група стосується хворих на важка, інвалідизуюча або прогресуюча форма захворювання що не згадується у списку ALD 30.

Їх лікування тривале, але передбачуване і більше 6 місяців. Вартість лікування дорога.

Приклад: хвороба Педжета або хронічна виразка.

Поліпатології: ALD 32

Стосується пацієнтів з декількома захворюваннями догляд за яким триває більше 6 місяців.

Приклад: літня людина з остеоартритом, нетриманням сечі та тремором.

Ці ALD звільняються. Таким чином, ви отримуєте вигоду від відшкодування вашої доплати. (TM) також називають залишок заряду. Таким чином, соціальне страхування відшкодує вам до 100% бази відшкодування соціального страхування. Іншими словами, якщо ви звернетесь до лікаря сектору 1, вам не доведеться платити ніяких зборів.

Вам повністю відшкодовують лише лікування, пов’язане з вашим АЛД. За всі інші методи лікування, що не стосуються вашої патології АЛД, ви отримуєте відшкодування класичним способом.

Як я знаю, чи перебуваю я в АЛД? ?

Тільки ваш лікуючий лікар може написати запит на покриття ALD. Для цього він складає протокол лікування, який направляє до медичного страхування на затвердження. Щоб дізнатись, чи перебуваєте ви в ALD, ви можете зв’язатися з тим чи іншим.

Протокол лікування є обов’язковою формою що дозволяє отримати вигоду від відшкодування суми сплати. Крім того, у цьому документі повинні бути зазначені методи лікування та догляду, пристосовані до вашої хвороби, а також медичні працівники, з якими ви будете консультуватися. Ваш лікар може надіслати цей протокол у паперовому форматі або в електронному вигляді (електронний протокол лікування).

Тому саме медичне страхування підтверджує чи не підтверджує ваш запит щодо ALD. Якщо це не так, ви маєте апеляцію строком на 2 місяці. Ви повинні спочатку подати мирову апеляцію до Комісії з питань мирних апеляцій, а потім подати позов до Tribunal de Grande Instance (TGI) у разі відмови.

Якщо медичне страхування прийме ваш ALD, ви отримаєте частину свого протоколу лікування. Потім ви повинні представити його на кожній консультації, що стосується вашого довгострокового стану. !

Чи повинен я брати взаємну страховку, якщо я перебуваю в ALD ?

Навіть якщо людям, які заявили про тривалу хворобу, компенсують плату за користування, може бути дуже корисно оформити додаткове медичне страхування.

Дійсно, у разі АЛД вам може знадобитися консультація лікарів-спеціалістів. Однак ці лікарі часто укладають контракти у секторі 2 або навіть у секторі 3 і, отже, практикують надмірну плату. CPAM ніколи не відшкодує CPAM, і тому буде повністю за ваш рахунок.

Крім того, у разі госпіталізації Соціальне страхування відшкодовує вам лише 80% від загальноприйнятих ставок. Таким чином, вам доведеться нести решту 20%, а також витрати на комфорт (одномісна кімната, витрати на телебачення тощо). Однак взаємне медичне страхування може доповнити ваші відшкодування та, таким чином, зменшити ваші власні витрати.

Нарешті, ви звільнені лише від лікування, пов’язаного з вашою патологією, заявленою в ALD. Таким чином, якщо ви звертаєтесь до стоматолога для лікування зубів, але ви перебуваєте на АЛД із зовсім іншої причини, у вас будуть значні непогашені витрати. Тут знову взаємність буде вам дуже до речі.

Ви незалежні ?

У вас є працівники ?

Ви фізична особа ?

Яка тривалість ALD ?

Тривалість ALD варіюється залежно від категорії, до якої він належить. Хоча тривалість списку АЛД 30 визначається указом, тривалість АЛД, що не перерахована, визначається протоколом догляду.

Таким чином, тривалість ALD, зареєстрованого у списку 30, є змінною.. Дійсно, для кожної патології декрет передбачає різну тривалість. Ось кілька прикладів:

  • AVC: початкова тривалість 3 роки, потім поновлюється з кроком 10 років;
  • серцева недостатність, ВІЛ або діабет: поновлюваний 10-річний термін;
  • психічні розлади (шизофренія, розлади настрою): 5 років поновлюється;
  • Хвороба Крона: 3 роки, що поновлюється тощо.

Для ALD, що не вказані (ALD 31 та 32), їх тривалість змінюється залежно від тривалості, зазначеної у протоколі лікування вашим лікуючим лікарем. Тому, щоб знати його тривалість, ви повинні звернутися до цього документа.

Як подати запит на поновлення ALD ?

У міру наближення дати закінчення терміну дії вашого покриття ALD ваш лікуючий лікар може вимагати поновлення ALD. Однак оновлення не є систематичним.

Дійсно, може виникнути кілька сценаріїв:

  • ви вилікувані: лікуючий лікар не поновлює ваш АЛД;
  • ваш стан стабілізується, але вам потрібна подальша допомога (лабораторне або рентгенологічне обстеження): ви можете взяти участь "подальше спостереження за ALD" за умови прийняття соціальним забезпеченням. Потім вам буде відшкодовано подальші дії вашого старого ALD;
  • ви не вилікувані: ваш лікар може написати новий протокол лікування, який повинен прийняти медичне страхування.

Що таке невиключений ALD ?

ALD, що не звільняє, включає хвороби, що спричиняють лікарняні або лікування протягом більше 6 місяців, але які не призводять до сплати спільних платежів. Таким чином, вам буде відшкодовано гроші класичним способом, а отже, вам доведеться сплатити решту, навіть якщо ви проконсультуєтесь з лікарями сектору 1.

Однак ви отримуєте вигідний план відшкодування стосовно:

  • транспортні витрати, пов'язані з вашим ALD;
  • транспортні витрати та витрати на перебування, пов’язане із санаторно-курортним лікуванням.

У цих двох випадках вам буде відшкодовано 65% від ставки соціального страхування.

Наприклад, остеоартроз, епілепсія або глаукома можуть бути оголошені як нелегка АЛД.

Оголошення про відсутність звільнення від ALD також дозволяє вам користуватися щоденними виплатами (IJ) після 6-го місяця лікарняного.

Довготривала хвороба: який вплив на моє відшкодування ?

Звільнення від плати за користування та ALD

Коли ви оголошені в ALD, ви звільняєтеся від співоплати. Плата за користування відповідає частині, яка зазвичай не відшкодовується соціальним забезпеченням.

Приклад відшкодування витрат для лікаря загальної практики

Ви бачите свого лікаря, схваленого в секторі 1, тож ви платите 25 €. З цієї суми лМедичне страхування відшкодовує 70% (16,10 євро), менше 1 євро за фіксований внесок. Тому ваше відшкодування становить 15,10 євро та сума доплати становить 7,50 євро, тобто 30%.

У цьому конкретному випадку, як бенефіціар ALD, ви не сплатите суму доплати, і тому вам буде повернено € 7,50.

Однак, якщо ви проконсультуєтесь з лікарями із сектору 2 або сектору 3, таким чином практикуючи надмірні збори, вам не буде відшкодовано.. Тоді вам доведеться нести всі перевитрати, якщо ви не покриті взаємним медичним страхуванням.

Щоб отримати компенсацію у розмірі 100%, ваш лікар використовує спеціальний рецепт, який називається рецептом бізону.

Яка медична франшиза при ALD ?

Якщо вас оголосять у ALD, вам не буде повністю відшкодовано витрати на догляд. Дійсно, деякі франшизи та фіксовані внески залишаються за ваш рахунок.

Таким чином, фіксований внесок у розмірі 1 євро, що застосовується до всіх консультацій, а також медична франшиза в розмірі 0,50 євро за упаковку ліків потрібно платити, навіть у разі розвитку АЛД.

Ви не сплачуєте лише пакет у розмірі 24 євро, який замінює співоплату за найдорожчі дії (понад 120 євро).

Які відшкодування транспортних витрат у разі ALD ?

У випадку ALD Ваші транспортні витрати можуть бути компенсовані на 100% за рахунок медичного страхування. Однак транспорт, про який йде мова, повинен мати зв'язок із хворобою, за якою вас оголосили в АЛД. Ви також не повинні мати можливості самостійно пересуватися.

За винятком надзвичайних ситуацій, для відшкодування ви повинні отримати рецепт медичного транспорту у свого лікуючого лікаря. Крім того, у деяких випадках медичне страхування обумовлює його відшкодування за попередньою домовленістю.