Спочатку жировий, потім твердий - стеатоз печінки може перерости в цироз
У пацієнтів із ожирінням близько 75 відсотків мають жирову печінку, а десять - 30 відсотків мають безалкогольний жировий гепатит печінки (НАСГ), за словами першого викладача доктора Крістіан Датц, керівник внутрішнього відділення лікарні Оберндорф поблизу Зальцбурга. Хоча NASH є прогресивним і може призвести до смерті пацієнта, хвороба в даний час сприймається не дуже серйозно. Ось що Дац сказав в інтерв’ю доктору Dr. Петер Валнер з австрійського тижневика "Тиждень лікарів".
Опубліковано: 15 грудня 2005 р., 8:00 ранку
У жировій печінці відбувається накопичення тригліцеридів у гепатоцитах. Якщо вміст жиру в печінці становить більше п’яти відсотків, але менше 33 відсотків, це легкий стеатоз. При вмісті жиру до 66 відсотків говорять про помірний, а вище про стеатоз високого ступеня.
Зараз існує нова система балів для складних подій жирового гепатиту печінки - балонування клітин печінки, змішаний клітинний інфільтрат (нейтрофільні гранулоцити та лімфоцити), тіла Меллорі та фіброз різного ступеня. Це було нещодавно опубліковано, але ще не підтверджено в більш масштабних дослідженнях.
"Тиждень лікарів": Які найпоширеніші причини неалкогольної жирової хвороби печінки?
Датц: У окремого пацієнта етіологія безалкогольної жирової хвороби печінки (НАСГ), як правило, точно невідома. У будь-якому випадку, НАСГ є найпоширенішою причиною аномальних показників у печінці. Факторами ризику є насамперед метаболічний синдром, резистентність до інсуліну, певні препарати, такі як синтетичні естрогени, аміодарон, тамоксифен або стероїди, тривале парентеральне харчування, занадто швидке зниження ваги та бактеріальні Неправильна колонізація тонкої кишки.
Хімічні речовини на робочому місці (нафтохімія) також можуть зіграти свою роль, як показало бразильське дослідження, опубліковане в "Печінці" в 1999 році. Коли працівників нафтохімії перевели з початкової роботи в адміністрацію, це позитивно вплинуло на їх жирову хворобу печінки.
"Тиждень лікарів": Як може схуднення занадто швидко призвести до жирової хвороби печінки?
Датц: З одного боку, при схудненні з вісцерального жиру мобілізуються вільні жирні кислоти, які надають пряму токсичну дію на печінку. У старих методах хірургічного зменшення ваги також може зіграти роль збільшення проникності слизової в дезактивованих петлях тонкої кишки, і токсини легше вводяться в портальний кровообіг.
"Тиждень лікарів": Чи правда, що діти все частіше страждають від жирової хвороби печінки?
Датц: Так, із збільшенням поширеності ожиріння у дітей зростає і кількість дітей із цим захворюванням печінки.
"Тиждень лікарів": Які патогенетичні шляхи ожиріння використовує для розвитку жирової хвороби печінки?
Датц: Що стосується жирової хвороби печінки, передбачається модель багаторазового потрапляння: перший удар - це простий стеатоз, другий "удар" - це тоді, що спричинений різними факторами, такими як резистентність до інсуліну, аномальна продукція цитокінів, перекисне окислення ліпідів або підвищена кишкова абсорбція токсинів.
До речі, жінки з ожирінням відчувають підвищене вироблення та абсорбцію ендогенного етанолу, що може додатково навантажити печінку.
Жир на животі є важливим джерелом запальних речовин, таких як TNF-альфа або інтерлейкіни. IL-8 сильно сприяє хемотаксису нейтрофілів, а також збільшує перекисне окислення ліпідних мембран, що призводить до пошкодження клітин печінки. Розподіл жирової тканини також впливає на регуляцію синтезу адипонектину, найважливішого антагоніста TNF-альфа.
На додаток до адипонектину, адипоцити продукують інші адипокіни, такі як лептин і резистин, а також ангіотензиноген та норадреналін. Дисбаланс утворення адипокіну відіграє вирішальну роль у печінковій резистентності до інсуліну, що, в свою чергу, збільшує ризик розвитку жирових захворювань печінки.
Лептин активує зоряні клітини печінки і тим самим сприяє синтезу колагену. Вільні жирні кислоти пошкоджують мітохондрії та посилюють бета-окислення в пероксисомах. Фібронеогенез посилюється окислювальним стресом.
"Тиждень лікарів": Наскільки поширеною є жирова хвороба печінки?
Датц: Тут слід чітко розрізняти просту жирову печінку та можливо прогресуючий NASH із запальними, а іноді і фіброзними подіями.
Жирна печінка міститься приблизно в 15-25 відсотків загальної популяції, а НАСГ приблизно в трьох відсотках. Однак це не є "чистою" епідеміологією, оскільки цифри не базуються на гістологічних даних. У пацієнтів із ожирінням жирова хвороба печінки може очікуватися приблизно на 75 відсотків, а НАСГ - на 10-30 відсотків.
"Тиждень лікарів": Який відсоток пацієнтів, у яких жирова хвороба печінки викликає симптоми?
Датц: Залежно від дослідження, від 50 до 100 відсотків пацієнтів протікають безсимптомно. Самі симптоми нехарактерні: втома, відчуття тиску в правій верхній частині живота і зниження працездатності. Відчуття тиску здебільшого пов’язане з гепатомегалією, яка виявляється у 30–75 відсотків випадків.
"Тиждень лікарів": Які існують терапевтичні варіанти?
Датц: Найголовніше - це змінити свої харчові звички і схуднути. Цікаво, що даних про це порівняно мало, але вони однозначно свідчать про те, що згадані заходи надзвичайно успішні - також на гістологічному рівні. З іншого боку, відсутні адекватні дані щодо медикаментозного схуднення. Протягом багатьох років урсодезоксихолева кислота вважалася великою надією, але дослідження, опубліковане в "Гепатології" минулого року, гасило ейфорію.
У випадку дивертикулів дванадцятипалої кишки з розростанням бактерій є повідомлення про успіх терапії антибіотиками. Цікаво, що у хворих на целіакію з підвищеними показниками печінки та сонографічними ознаками жирової печінки ці зміни знову регресують за відповідної дієти.
Ефективними є також метформін і глітазон. З моєї точки зору, глітазони є препаратами майбутнього для лікування жирової хвороби печінки, однак на даний момент даних великих рандомізованих досліджень немає, тому вони ще не затверджені для цього показання. Тим не менше, я б сказав, що для діабетика з НАСГ на сьогоднішній день глітазон є засобом вибору.
В даний час лікування інгібітором TNF-альфа важко виправдати, і надто мало даних про пентоксифілін.
Застосування рекомбінантного адипонектину є дуже цікавим підходом, але така форма терапії ще не встановлена. У тих випадках, коли жирова печінка зумовлена ліками, лікування полягає в її зупинці.
Нескорочене інтерв’ю з першим викладачем д-ром Крістіан Дац вперше вийшов в австрійському щотижневику "Тиждень лікарів" 8 вересня, сторінка 44.