Справжні показання парентерального харчування; FMC-HGE
виховні цілі
- Знати ризики, пов’язані з ентеральним харчуванням та парентеральним харчуванням
- Знати критерії вибору між ентеральним та парентеральним харчуванням
- Вкажіть показання до периферичного парентерального харчування
- Визначте незаперечні показання до парентерального харчування ?
Вступ
На відміну від англосаксонської термінології, яка також включає пероральні добавки під назвою "ентеральне харчування", ми зарезервуємо термін "ентеральне харчування" (EN) для введення розчинів через зонд, шлункову або тонку кишку.
Критерії вибору між NP та NE
Вказівки на ентеральне або парентеральне харчування ґрунтуються на зборі чотирьох основних параметрів, які є оцінкою харчового стану, рівнем прийому всередину протягом останніх двох тижнів, можливим існуванням гіперметаболізму та втратами травлення. Вибір шляху парентерального харчування є результатом двох послідовних питань: чи є показання до штучного харчування? Якщо так: чому не можна обрати ентеральне харчування? ?
Ентеральне харчування, спочатку розроблене у Франції Етьєном Леві на початку 1970-х років, швидко зарекомендувало себе як основний метод харчування. Більше фізіологічне, ніж парентеральне харчування, це техніка вибору, коли травний тракт функціонує. Кілька досліджень показали його перевагу над парентеральним харчуванням у різних ситуаціях, зменшуючи рівень інфекційних ускладнень. На відміну від парентерального харчування, воно запобігає атрофії ворсинок кишечника та потенційно транслокації бактерій [2]. Крім того, це сприятливо вплине на стимуляцію імунної системи та на системну запальну реакцію на напад [3].
Формальними протипоказаннями до НЕ є наступні: органічна кишкова непрохідність, багаторазова або несильна блювота, недостатня функціональна кишкова поверхня. Окрім цих протипоказань, існування травної патології не повинно виключати використання ентерального шляху. Таким чином, наявність уражень прямої кишки, товстої кишки або навіть тонкої кишки саме по собі не є протипоказанням. Функціональна оклюзія та псевдообструкція можуть покращитись при лікуванні та стати сумісними з ентеральним харчуванням. Діарею також не слід вважати провалом, але вона повинна призвести до пошуку її причини або поганого дотримання правил введення. Коли спостерігається порушення травлення, особливо у випадках шлунково-кишкового тракту або недостатності підшлункової залози, НЕ залишається ефективним, оскільки низький безперервний потік покращує умови травлення та всмоктування. Нарешті, якщо пероральне вигодовування неможливе через непрохідність стравоходу або шлунка, або порушення ковтання, це можна подолати, поставивши стому для годування.
Однак принципова позиція на користь ентерального харчування, оскільки шлунково-кишковий тракт функціонує, має бути кваліфікованою в певних ситуаціях, які ми уточнимо пізніше.
Ускладнення ентерального харчування
Ускладнення нечасті, але часто є причиною зменшення або припинення ентеральних поставок. Серед цих ускладнень певна кількість пов’язана з поганим показником НЕ або з його проведенням без корекції пов’язаних кофакторів. Правила введення НЕ зведені в таблицю (1). Критерії вибору першого маршруту наведені на рисунку (1).
Ускладнення з боку травлення
Висока непереносимість травлення: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба та блювота
Декілька факторів сприяють цим ускладненням: погане розташування зонда, занадто висока швидкість інфузії під час ініціації НЕ, наявність уповільнення спорожнення шлунка, лежаче положення пацієнта. Систематична перевірка положення живильної трубки після введення, первинного закапування при низькому і безперервному потоці, положення напівсидячи та використання прокінетиків зменшують частоту ускладнень цього типу.
Діарея
Частота захворювання варіюється залежно від досліджуваної сукупності та використовуваного визначення (від 2 до 70%). Ентеральне вживання ліків, наявність абсорбуючих речовин, що не засвоюються, інфузія з високою швидкістю потоку, пошкодження слизової оболонки кишечника або прискорене спорожнення шлунка можуть призвести до діареї [4]. Профілактичне лікування ґрунтується на дотриманні передової практики щодо введення НЕ. Кишковий транзит сповільнюється і призначення дієти, багатої харчовими волокнами, є невід’ємною частиною лікування цих ситуацій. Слід також виключити псевдомембранозний коліт [5].
Інфекційні ускладнення
Пневмопатії
Частота захворювань легенів у пацієнтів з ентеральною інтенсивною терапією варіюється залежно від дослідження (від 5 до 60%), оскільки важко встановити прямий вплив НЕ на патофізіологію захворювання легенів. Описано два механізми: масове вдихання рідкісної поживної речовини та повторні окультні вдихання. Визначено декілька факторів ризику: лежачи, похилий вік, розлади свідомості, гастропарез, пов’язаний з певними патологіями, та певні методи лікування (опіоїди, седативні засоби, курарези) [5]. Технічні методи дозволяють запобігти цьому ускладненню: напівсидяче положення, інфузія при малих обсягах та початковій швидкості потоку, вимірювання шлункового залишку у пацієнтів із групи ризику. Фактори ризику вдиху наведені в таблиці 2.
Ураження ротоглотки
НЕ назогастральним зондом може ускладнюватися запальними або інфекційними носоглотковими та синусовими процесами. Використання малокаліберного катетера, хороша фіксація на шкірі без тиску на ніздрю та використання носогастральних катетерів протягом обмеженого часу зменшують ці ускладнення доброякісної еволюції.
Інфекції, при яких катетер проходить через шкіру
Їх частота зменшується після впровадження протоколів антибіотикопрофілактики під час розміщення гастростоми та єюностомічних зондів.
Описані розділені абсцеси по шляху зонда або локалізований перитоніт. Видалення катетера часто необхідне. Це пов’язано із системним лікуванням антибіотиками, а також дренажем будь-яких колекцій.
Метаболічні ускладнення
Однак рідше, ніж під час ПН, можливі метаболічні ускладнення, такі як гіперглікемія або гіпоглікемія, гіпер- або гіпонатріємія, а також дефіцит вітамінів, мінералів тощо, що виправдовує біологічний моніторинг.
Ускладнення парентерального харчування
Ускладнення ПН діляться на дві широкі категорії: технічні та метаболічні. Перші - механічні (вторинні для катетерів, насосів, ліній, з'єднувачів) та інфекційні (вторинні щодо септичного ризику, пов'язані з наявністю венозного катетера). Другі - метаболічні або харчові, пов’язані з внутрішньовенним введенням [6, 7]. Основні принципи введення ПН узагальнені в таблиці (3).
Технічні ускладнення
В основному вони пов’язані з центральним венозним доступом. Безпосередніми ускладненнями, вторинними після пункції та катетеризації, є венозні або артеріальні рани, пневмоторакс, неправильне положення катетера та безліч інших ускладнень, включаючи пошкодження нервів, травму лімфатичних проток.
Блокування катетерів призводить до неможливості вливання рідини через катетер та/або відбору крові. Вони можуть бути вторинними щодо згустку, неправильного положення, скручування або перешкоди просвіту відкладенням ліпідів або мінеральної речовини. Їх запобігає промивання катетера під позитивним тиском в кінці вливання поживних речовин. Окрім ускладнень, загальних для всієї венозної катетеризації, специфічними ускладненнями імплантованих камер є шкірні ускладнення поруч із камерою: відсутність загоєння, виразки, некроз шкіри у разі підшкірної інфузії.
Інфекційні ускладнення
Вони є першим ускладненням, пов’язаним з парентеральним домашнім харчуванням (NPAD). Частота зараження NPAD становить близько 0,8 на 1000 катетерних днів, залежно від центру та країни. Існує 4 джерела забруднення катетера: шкірна флора, занесення мікробів під час різних маніпуляцій, кров під час бактеріємії віддаленим септичним центром і, виключно, розчинені речовини харчування. Застосування терапевтичних протоколів дозволяє уникнути систематичного виведення катетерів у разі зараження, управління яким буде залежати від наявності місцевих, загальних ознак, гемодинамічного стану пацієнта та мікроба, про який йде мова [5, 8].
Венозний тромбоз
Тромбоз вен центральної лінії є потенційно серйозним і, ймовірно, недооціненим ускладненням. 20% поширеності тромбозу було виявлено при сепсисі, пов’язаному з катетером. Частота венозних тромбозів становить приблизно 0,027 випадків/катетер/рік (ДІ 0,02-0,034), але фактична частота захворювань вища, оскільки у багатьох випадках вона протікає безсимптомно. Низькі дози пероральних антикоагулянтів (варфарин) можуть зменшити ризик тромбозу центральних вен у пацієнтів, які довго приймають NPAD. Тим не менше, дослідження є рідкісними, стосуються, головним чином, популяцій з раком і виявляють суперечливі результати. У довгостроковому NPAD щодо доброякісної кишкової недостатності протоколи різноманітні і дуже варіюються від однієї групи до іншої. Рандомізовані дослідження будуть корисними для визначення найбільш ефективних протоколів профілактики. Викликаючими ознаками є ізольована лихоманка, дисфункція катетера, тяжкість верхньої кінцівки, біль у плечах, ціаноз, набряк рук, розтягнення вен або супутня гемі-грудна циркуляція.
Метаболічні ускладнення
Офіційні вказівки на ПН
Центральна ПН потрібна лише деяким пацієнтам. Це показано, коли ентеральне харчування протипоказане або коли його толерантність не повністю покриває потреби в енергії та/або гідроелектролітах. Схематично зберігаються такі показання: гостра або хронічна кишкова непрохідність, багаторазове або непримусове блювота, кишкова недостатність, недостатність добре проведеної або неоптимальної НЕ. Кишкова недостатність визначається як нездатність підтримувати автономність з точки зору харчового або рідинно-електролітного стану. Етіологія представлена синдромом короткої кишки, руховими розладами, кишковими захворюваннями, такими як пострадичний ентерит. Найчастіше PN доповнює пероральний або ентеральний шлях, толерантність або поглинання якого недостатні для забезпечення збереження або корекції недоїдання [7, 10]. У разі синдрому мальабсорбції тоді коефіцієнт використання травної системи слід враховувати при оцінці надходжень, щоб забезпечити якнайшвидше зменшення споживання PN.
Ексклюзивна ПН проводиться «примусовою рукою» в деяких ситуаціях: а) органічна кишкова непрохідність, б) багаторазова або непримусова блювота, в) псевдообструкція з повною харчовою непереносимістю. Алгоритм прийняття рішень щодо типу харчової допомоги показаний на малюнку 2.
Вказівка ПН на периферичному венозному шляху
Факторами, що обмежують використання периферичного шляху НП, є наявний венозний капітал та осмолярність рідин, що вливаються, яка повинна бути менше 800 мосм/л. Ці обмеження обмежують використання периферичного венозного шляху до ПН короткочасного періоду, зазвичай низькокалорійного. Немає досліджень, що демонстрували б ефективність периферичного парентерального харчування. Тим не менше, показання слід обговорювати в кожному конкретному випадку, зокрема під час очікування швидкого відновлення нормального харчування (проста операція на травленні) або в очікуванні повної ефективності ентерального харчування, розпочатого поступово одночасно. Таким чином, рішення про проведення ПН через периферичний або центральний венозний шлях значною мірою залежить від передбачуваної тривалості. В основному, ПН, що триває два тижні або менше, може виконуватися периферичним венозним шляхом, тоді як більш тривалий ПН слід робити центральним венозним шляхом [5]. Вибір харчування повинен бути зосереджений на якомога меншій гіперосмолярності (
Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія