Стафілококові інфекції - інфекційні захворювання; професійне видання Посібника MSD

, Доктор медичних наук, FACP, Медичний коледж Чарльза Е. Шмідта, Атлантичний університет Флориди;

інфекційні

, Доктор медицини, FCAP, Веллінгтонський регіональний медичний центр

  • Аудіо (0)
  • Калькулятори (0)
  • Зображення (5)
  • 3D-моделі (0)
  • Столи (1)
  • Відео (0)

Згущувальна здатність крові через вироблення коагулази відрізняє Золотистий стафілокок, вірулентні та патогенні, коагулазонегативні, менш вірулентні види стафілококів. S. aureus позитивний коагулаза - один з найбільш повсюдних і небезпечних патогенів людини завдяки своїй вірулентності та здатності виробляти стійкість до антибіотиків.

Негативні види коагулази, такі як S. epidermidis все частіше залучаються до внутрішньолікарняних інфекцій; S. saprophyticus викликає інфекції сечовивідних шляхів. S. lugdunensis, негативний на коагулазу вид, може бути відповідальним за інвазійне захворювання з вірулентністю, подібною до S. aureus. На відміну від більшості видів коагулазонегативних стафілококів, S. lugdunensis, часто залишається чутливим до стійких до пеніцилінази бета-лактамних антибіотиків (тобто чутливим до метициліну).

Патогенні стафілококи всюдисущі. Зазвичай їх носять тимчасово в передній порожнині носа майже у 30% здорових дорослих та на шкірі у них майже у 20%; з цих ділянок стафілококи можуть викликати інфекцію як у господаря, так і у інших. Вартість перевезень вища серед пацієнтів та персоналу в лікарнях. Інфекції с S. aureus частіше зустрічаються у носіїв, ніж у неносіїв, і зазвичай спричинені колонізуючим штамом.

Фактори ризику

Люди, схильні до стафілококових інфекцій, включають

Новонароджені та годуючі матері

Пацієнти, які страждають на грип, хронічні бронхолегеневі розлади (наприклад, муковісцидоз, емфізема), лейкоз, пухлини, хронічні захворювання шкіри або цукровий діабет

Трансплантуйте пацієнтів, які мають імплантований протез, інші сторонні тіла або постійний пластиковий внутрішньосудинний катетер

Пацієнти, які отримували лікування наднирковими стероїдами, опроміненням, імунодепресантами або протипухлинною хіміотерапією

Люди, які вживають ін’єкції наркотиків

Пацієнти з хронічними захворюваннями нирок та на діалізі

Пацієнти з хірургічними розрізами, відкритими ранами або опіками

Схильні пацієнти можуть захворіти на стійкі до антибіотиків стафілококи, передані іншими пацієнтами, медичними працівниками або предметами в медичних закладах. Передача пацієнта від пацієнта руками персоналу є найпоширенішим способом поширення, але також може відбуватися передача повітряно-крапельним шляхом.

Хвороби, спричинені стафілококами

Стафілококи патогенні по

Пряма інвазія тканин

Іноді вироблення екзотоксинів

пряма інвазія тканин є найпоширенішим механізмом розвитку стафілококової хвороби, включаючи наступне:

Багато екзотоксини іноді виробляються стафілококами. Деякі мають місцеві ефекти; інші викликають вивільнення цитокінів з певних Т-клітин, що призводить до серйозних системних ефектів (наприклад, пошкодження шкіри, шок, поліорганна недостатність та смерть). Лейкоцидин Panton-Valentine (PVL) - токсин, що виробляється штамами, інфікованими певним бактеріофагом. Лейкоцидин Panton-Valentine зазвичай присутній у штамах S. aureus міський стійкий до метициліну стійкий (AC-MRSA), який, як вважають, сприяє здатності до некрозу; однак цей ефект не перевірено.

Опосередковані токсином стафілококові захворювання є такими:

Перелічені нижче хвороби обговорюються більш детально в іншому розділі КЕРІВНИЦТВА.

Стафілококова бактеріємія

Бактеріємія при S. aureus Бактеріємія, яка часто утворює вторинні метастатичні вогнища, може спостерігатися при всіх інфекціях, локалізованих S. aureus, але особливо поширений у випадках інфекції, пов'язаної з внутрішньосудинними катетерами або іншими чужорідними тілами. Це також може відбуватися без очевидного примітивного сайту. S. epidermidis та інші коагулазонегативні стафілококи все частіше ідентифікуються як причина внутрішньолікарняної бактеріємії, пов’язаної з внутрішньосудинними катетерами або іншими сторонніми тілами, оскільки вони можуть сприяти утворенню біоплівки на цих матеріалах. Стафілококова бактеріємія є основною причиною захворюваності (особливо у разі тривалої госпіталізації) та смертності у тендітних пацієнтів.

Стафілококові інфекції шкіри

Шкірні інфекції - найпоширеніші стафілококові захворювання. Поверхневі інфекції можуть бути дифузними, з пухирчастими пустулами та струпами (імпетиго), а іноді целюлітом, або вогнищевими з вузликовими абсцесами (фурункулами та карбункулами). Поширені глибші абсцеси. Можуть виникнути серйозні некротизуючі шкірні інфекції.

При імпетиго скупчення міхурово-пустулярних або бульозних ушкоджень утворюються, розриваються і розвивають скоринку медового кольору.

На цій фотографії скупчення пухирців і пустул з медовою скоринкою на носі.

Фурункули - це ніжні вузлики або гнійнички, які вражають волосяний фолікул, спричинений стафілококової інфекцією.

На цій фотографії зображений червоний запалений фурункул під бровами жінки.

Стафілококи часто причетні до раневих та опікових інфекцій, післяопераційних інфекцій та маститу грудей або абсцесу у годуючих матерів.

Стафілококові інфекції новонароджених

Інфекції новонароджених зазвичай з’являються протягом 6 тижнів після народження і включають

Ураження шкіри з відшаруванням або без нього

Стафілококова пневмонія

Пневмонія, яка трапляється в місті, не є поширеною, але може спостерігатися у пацієнтів, які

Отримують кортикостероїди або імунодепресанти

Мають хронічні бронхолегеневі захворювання або інші хвороби високого ризику

Стафілококова пневмонія може бути первинною інфекцією або наслідком поширення інфекції через кров S. aureus в інших місцях тіла (наприклад, інфікування катетером внутрішньовенно, ендокардит, інфекція м’яких тканин) або вживання ін’єкційних наркотиків. Однак, S. aureus є поширеною причиною внутрішньолікарняної пневмонії, включаючи вентиляцію легенів.

Стафілококова пневмонія іноді характеризується утворенням абсцесів легенів і швидким настанням пневматоцеле та емпієми. Набута в громаді MRSA часто викликає важку некротичну пневмонію.

Стафілококовий ендокардит

Ендокардит може розвинутися, особливо у споживачів наркотиків внутрішньовенно та пацієнтів із протезними клапанами. Використання внутрішньосудинних катетерів та імплантація серцевих апаратів, що зросли, S. aureus став основною причиною бактеріального ендокардиту.

Ендокардит при S. aureus є гострою гарячковою хворобою, яка часто супроводжується абсцесами вісцеральної зони, емболіями, перикардитом, піднігтьовими петехіями, крововиливами в кон'юнктиву, пурпуровими ураженнями, серцевими шумами, перивулярними абсцесами, порушеннями провідності та '' серцевою недостатністю, вторинною після порушення роботи клапана.

Стафілококовий остеомієліт

Остеомієліт частіше зустрічається у дітей, викликаючи озноб, лихоманку та біль у ураженій кістці. Згодом нижня м’яка тканина червоніє і набрякає. Може статися зараження суглобів; і часто призводить до випоту, що припускає септичний артрит, а не остеомієліт. Більшість інфекцій хребців та міжхребцевих дисків у дорослих спричинені S. aureus.

Інфекційний стафілококовий артрит

Зазвичай суглоби заражаються інфекцією, що передається через кров, але інфекція також може бути викликана поширенням кісткової інфекції, травмою або безпосереднім зараженням під час операції на суглобі. Протези суглобів особливо схильні до інфекцій. Стафілококова інфекція суглобового протеза в місяці після імплантації, як правило, набувається під час хірургічного втручання, тоді як інфекції, що трапляються більше ніж через 12 місяців після операції, можливо, спричинені поширенням крові. Однак інфекції також можуть бути вторинними щодо організмів, які випадково були інтродуковані під час імплантації і залишились у стані спокою, а потім стали клінічно очевидними через кілька місяців.

Синдром токсичного шоку стафілококів

Синдром токсичного шоку стафілококів може розвинутися в результаті використання вагінальних тампонів або ускладнити будь-який тип інфекції S. aureus (наприклад, післяопераційна ранова інфекція, опікова інфекція, шкірна інфекція). Хоча більшість випадків були викликані S. aureus чутливі до метициліну, випадки, спричинені MRSA, стають все більш поширеними.

Синдром стафілококового епідермолізу

Синдром стафілококового епідермолізу, який викликається кількома токсинами, які називаються ексфоліатинами, є дитячим ексфоліативним дерматитом, що характеризується великими бульбашками і лущенням верхнього шару шкіри. Згодом з’являється лущення. Синдром стафілококового епідермолізу найчастіше виникає у немовлят та дітей

Харчове стафілококове отруєння

Харчове стафілококове отруєння спричинене проковтуванням попередньо сформованого термостабільного стафілококового ентеротоксину. Їжа може бути заражена носіями стафілококів або людьми з активною шкірною інфекцією. У їжі, яка неправильно готується або залишається при кімнатній температурі, стафілококи розмножуються і виробляють ентеротоксин. Багато продуктів харчування можна використовувати як середовище для росту і, незважаючи на забруднення, зберігають типовий смак і запах. Сильна нудота та блювота починаються через 2 - 8 годин після прийому, як правило, судоми в животі та діарея. Інтоксикація коротка, часто руйнується протягом 12 годин.

Діагностичний

Плями і грам культури

Діагностика стафілококової інфекції базується на фарбуванні за Грамом та посіві зараженого матеріалу.

Слід робити антибіограми, оскільки організми, стійкі до метициліну, сьогодні є поширеними і потребують подальшого лікування.

Якщо синдром стафілококового епідермолізу підозрюється, слід провести посів крові, ECBU, носоглотки, пупка, аномальну шкіру або будь-яке підозрюване місце зараження; неушкоджені бульбашки стерильні. Хоча діагноз, як правило, клінічний, біопсія пошкодженої шкіри може підтвердити діагноз.

Зазвичай ми підозрюємо a харчові стафілококові отруєння коли з’являється кілька випадків (наприклад, в одній сім’ї, серед членів однієї соціальної спільноти або клієнтів одного ресторану). Підтвердження (як правило, з боку адміністрації охорони здоров’я) передбачає виділення стафілококів із підозрілої їжі та інколи тестування на наявність ентеротоксинів.

В остеомієліт, зміни рентгенівських знімків можуть не з’являтися протягом 10-14 днів, а демінералізація кісток та реакція надкістя може виявлятися ще пізніше. Аномалії при МРТ, КТ або сцинтиграфії кісток часто помітні раніше. Для ідентифікації та антибіограми збудників слід провести біопсію кістки (відкриту або черезшкірну).

Скринінг

Деякі медичні установи з високим рівнем внутрішньолікарняних інфекцій MRSA регулярно проводять скринінг пацієнтів на MRSA (активне спостереження) за допомогою швидких лабораторних методів для оцінки мазків з носа. У деяких закладах охорони здоров’я проводиться скринінг лише пацієнтів з високим ризиком (наприклад, тих, хто потрапляє у відділення інтенсивної терапії, у кого в минулому були інфекції MRSA, або хто збирається пройти судинну, ортопедичну або серцеву).

Швидка ідентифікація MRSA забезпечує наступні результати:

Дозволяє розміщувати носіїв ізольовано, і, коли необхідна передопераційна антибіотикопрофілактика проти шкірних організмів, вводять ванкоміцин як частину їх схеми прийому ліків.

Зменшує поширення MRSA

Може зменшити частоту виникнення внутрішньолікарняних інфекцій MRSA

Однак у деяких дослідженнях лікування деколонізації (наприклад, введення місцевого носового мупіроцину) виявилось досить ефективним у зменшенні інфекції MRSA у госпіталізованих пацієнтів (наприклад, у пацієнтів у сестринських відділеннях). Крім того, з’являється стійкість до мупіроцину. Однак недавнє велике дослідження показало зниження на 30% ризику зараження MRSA після госпіталізації протягом 1 року у пацієнтів, які були колонізовані MRSA та лікувались деколонізацією протягом 5 днів 2 рази на місяць протягом 6 місяців. Деколонізація включала 4% хлоргексидинову ванну або душ на день, 0,12% хлоргексидину для полоскання рота двічі на день і 2% назального мупіроцину на день (1).

Посилання на діагностику

1. Huang SS, Singh R, McKinnell JA, et al: Деколонізація для зменшення ризику зараження після розряду серед носіїв MRSA. N Engl J Med 380: 638–650, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1716771.

Лікування

Місцеві заходи (наприклад, зняття катетерів)

Антибіотики вибирають на основі тяжкості інфекції та місцевої моделі резистентності

Лікування стафілококових інфекцій включає дренування абсцесів, зняття некротичної тканини, видалення стороннього матеріалу (включаючи судинні катетери) та введення антибіотиків (див. Антибіотичне лікування стафілококових інфекцій у дорослих).

Вибір та початкові дози антибіотиків залежать від наступного:

Тяжкість захворювання

Ймовірність залучення стійких штамів

Таким чином, важливо знати місцеві схеми резистентності для визначення початкового лікування (і, зрештою, фактичної чутливості штаму до препарату).

Лікування стафілококова хвороба, спричинена токсином (найсерйозніший із них - синдром токсичного шоку) покладається на знезараження продукуючої області (дослідження хірургічних ран, зрошення, обробка), інтенсивну терапію (включаючи внутрішньовенні рідини, вазопресори та респіраторну допомогу), стабілізацію електролітів та введення антибіотиків. Є дані in vitro, що підтверджують поєднання антистафілококових антимікробних засобів, стійких до внутрішньовенних бета-лактамаз (наприклад, нафцилін, оксацилін, ванкоміцин), та інгібітор синтезу білка (наприклад, кліндаміцин 900 мг внутрішньовенно кожні 8 годин, лінезолід 600 мг в/в кожні 12 годин). IVIG був ефективним при деяких важких формах.

Стійкість до антибіотиків

Багато штамів стафілококів продукують пеніциліназу - фермент, який інактивує кілька бета-лактамних антибіотиків; ці штами стійкі до пеніциліну G, ампіциліну та антипсевдомонадних пеніцилінів.

штами, заражені в місті часто чутливі до пеніциліназостійких пеніцилінів (наприклад, метицилінового оксациліну, нафциліну, клоксациліну, диклоксациліну), цефалоспоринів, карбапенемів (наприклад, іміпенему, меропенему, ертапенему, доріпенклінів, макрациклінів), фторметометаніламіну (ТМ), ванкоміцин та тейкопланін.

З S. aureus стійкий до ванкоміцину (MIC> 16 мкг/мл) та S. aureus сприйнятливі до ванкоміцину-проміжного продукту (MIC 4-8 мкг/мл) з'явилися в США. Ці організми слід лікувати лінезолідом, тедізолідом, хінупристином/далфопристином, даптоміцином, ТМП/SMX, делафлоксацином, орітаванцином або цефтароліном. Дальбаванцин і телаванцин активні щодо S. aureus, сприйнятливого до проміжного продукту ванкоміцину, але мають незначну активність щодо S. aureus, стійкого до ванкоміцину.

Оскільки захворюваність на MRSA зростає, початкове емпіричне лікування серйозних стафілококових інфекцій (особливо тих, що трапляються в медичних закладах) повинно включати препарат з ефективністю проти MRSA. Отже, відповідні препарати включають такі препарати:

В відомі або підозрювані інфекції крові, ванкоміцин або даптоміцин

У випадку пневмонія, ванкоміцин, телаванцин або лінезолід (оскільки активність даптоміцину ненадійна в легенях)