Стаття 17 - Угода від 9 липня 2015 року щодо плану виплат працівникам - Légifrance
Стаття 17 (не діє)
17.1. Обов'язковий страхувальник та його вигодонабувачі
17.2. Сума виплат
Відшкодування здійснюється на додаток до допомоги у вигляді будь-якого плану хвороби-хірургії-декрету згідно з наступними умовами:
- або, на основі відшкодування, що використовується системою соціального забезпечення (BR) та/або платою за користування (TM);
- або, виходячи з фактичних витрат (FR) з можливим застосуванням максимального відшкодування, вираженого в євро, і сума якого модифікується шляхом внесення змін до цієї угоди за пропозицією спільного комітету управління; або
- знову ж відповідно до одноразових відшкодувань, сума яких змінюється, шляхом внесення змін до цієї угоди, за пропозицією спільного комітету управління.
Розмір виплат, що виплачуються за передбаченою системою, може бути встановлений по-різному, залежно від того, чи пов'язані лікарі або допоміжні працівники угодою, укладеною з національними фондами соціального страхування. Розмір відшкодування може також змінюватися в залежності від того, чи підписали практикуючі особи контрольований практичний варіант ціноутворення (OPTAM) або контрольований практичний варіант ціноутворення для хірургії та акушерства (OPTAM-CO), передбачений національною угодою, згаданою у статті L. 162-5 Кодексу соціального забезпечення, затвердженого указом від 20 жовтня 2016 р., Або договором про доступ до медичної допомоги (CAS), передбаченим національною конвенцією, затвердженою указом від 22 вересня 2011 р.
Покриття для лікування хірургічного втручання та материнства надається лише на додаток до відшкодування витрат, здійснених за програмами соціального страхування та материнства, за винятком випадків, явно зазначених у таблиці гарантій нижче.
У будь-якому випадку, ця схема відповідає вимогам відповідального контракту, як визначено у Розділі VII Книги VIII Кодексу соціального забезпечення. Для цього зазначені нижче відшкодування можуть спричинити збільшення або зменшення з метою дотримання мінімумів та максимумів, передбачених в рамках відповідального контракту. Наприклад, відшкодування витрат за оптичну сітку може бути збільшено до мінімуму відповідального контракту у разі часткового обладнання.
Аналогічним чином, цей план відповідає мінімальному покриттю, передбаченому Указом № 2014-1025 від 8 вересня 2014 року, що стосується додаткових гарантій медичного страхування для працівників.
Спільний комітет управління, в рамках місій, доручених йому в статті 4.2 цієї угоди, може вносити певні технічні та незначні корективи, щоб цей режим відповідав вимогам відповідального контракту.
Розмір відшкодування встановлюється наступним чином:
| Госпіталізація | |
| Витрати на життя | Квиток користувача (MT) + 100% бази відшкодування (BR) |
| Хірургічні збори | |
| Лікар, який дотримується OPTAM, або OPTAM-CO, або CAS | Квиток користувача (MT) + 280% бази відшкодування (BR) |
| Лікар, який не є членом OPTAM, або OPTAM-CO, або | Квиток користувача (MT) + 100% бази відшкодування (BR) |
| Медичні збори | |
| Лікар, який дотримується OPTAM, або OPTAM-CO, або CAS | Квиток користувача (MT) + 120% бази відшкодування (BR) |
| Лікар не дотримується OPTAM, OPTAM-CO або CAS | Квиток користувача (MT) + 100% бази відшкодування (BR) |
| Щоденний лікарняний пакет | 100% фактичних витрат (FR) |
| Приватна кімната | Фактичні витрати в межах 40 € на день обмежується 5 днями у разі материнства |
| Сусіднє ліжко для дитини до 12 років | Фактичні витрати в межах 23 € на день за пред'явленням медичної довідки |
| Транспорт пацієнта | Квиток користувача (TM) |
| Технічні та хірургічні дії (госпіталізація та амбулаторне лікування) | |
| Лікар, який дотримується OPTAM, або OPTAM-CO, або CAS | Квиток користувача (MT) + 250% бази відшкодування (BR) |
| ЛІКАР НЕ ДОЛЖАЄТЬСЯ ОПТАМУ, АБО ОПТАМ-КО, АБО ВІД СПРАВИ | Квиток користувача (MT) + 100% бази відшкодування (BR) |
| Консультації/візити | |
| ЛІКАР, ДОЛИНИЙ ДО OPTAM, АБО OPTAM-CO, АБО У ВИПАДКУ | Квиток користувача (MT) + 70% бази відшкодування (BR) |
| ЛІКАР НЕ ДОЛЖАЄТЬСЯ ОПТАМУ, АБО ОПТАМ-КО, АБО У ВИПАДКУ | Квиток користувача (MT) + 50% бази відшкодування (BR) |
| Рівень відшкодування доплат | |
| Доповнення до координації, доповнення до немовлят, нічний візит, подорож | Квиток користувача (TM) |
| Фармацевтичні витрати | |
| Незалежно від рівня відшкодування соціального забезпечення | Квиток користувача (TM) |
| Постійні медичні витрати | |
| Рентген | |
| Лікар, який дотримується OPTAM, або OPTAM-CO, або CAS | Квиток користувача (MT) + 120% бази відшкодування (BR) |
| Лікар не дотримується OPTAM, OPTAM-CO або CAS | Квиток користувача (MT) + 100% бази відшкодування (BR) |
| Аналіз | Квиток користувача (TM) |
| Медичні допоміжні засоби | Квиток користувача (TM) |
| Будь-яке збільшення для фельдшерів (нічні візити; неділя, фельдшери подорожують) | Квиток користувача (TM) |
| Обладнання | |
| Ортопедія та протезування (крім стоматологічних та слухових) | 185% бази відшкодування (BR) |
| Слуховий апарат | Фактичні витрати до 1000 євро на пристрій відшкодовується за рахунок соціального забезпечення |
| Стоматологічна | |
| Догляд за зубами | Квиток користувача (TM) |
| Вкладка/накладка | 300% бази відшкодування (BR) |
| Зубні протези відшкодовуються, а не відшкодовуються соціальним забезпеченням. Це стосується лише коронок на живих зубах. | 230% бази відшкодування (BR) або 300% бази відшкодування (BR), якщо попередня оцінка представлена менеджеру та прочитавши відповідь геса- власник, який повинен втрутитися протягом 15 днів які виконують прохання |
| Ортодонтія відшкодовується і не відшкодовується за рахунок соціального забезпечення (в межах 6 семестрів) | 230% бази відшкодування (BR) або 280% бази відшкодування (BR), якщо попередня оцінка представлена менеджеру та прочитавши відповідь геса- власник, який повинен втрутитися протягом 15 днів які виконують прохання |
| Оптика, прийнята соціальним забезпеченням Окуляри (1) За кадром: - дорослий - дитина | 100 € 60 € |
| На склянку (1) | Дивіться оптичну сітку нижче |
| Сочевиця, прийнята або відхилена соціальним забезпеченням | 120 € на рік на одного бенефіціара |
| Очна хірургія (2) | 250 € за око |
| Інший | |
| Санаторно-курортне лікування: медичне обслуговування, що відшкодовується соціальним забезпеченням | Квиток користувача (TM) |
| Альтернативна медицина: процедури, не охоплені соціальним забезпеченням (зокрема, остеопатія, мануальна терапія, етіопатія (3) ...) | 30 € за сеанс в межах 3 сесій на рік для кожного бенефіціара |
| (1) Обмежується одним предметом обладнання (1 оправою та 2 лінзами) протягом 2 років і для кожного бенефіціара, за винятком медичного рецепту для іншої корекції або для неповнолітніх, у цьому випадку обмежується однією парою окулярів на рік. Тривалість обчислюється щодо дати придбання 1-го обладнання або 1-го компонента обладнання у випадку часткового обладнання. (2) Під хірургією очей соціальні партнери розуміють рефракційні та подібні хірургічні втручання, не охоплені соціальним забезпеченням. (3) Відшкодовується на підставі підтверджуючих документів, зазначених у договорі страхування на медичну практику, затверджених спільним комітетом управління та перелічених у договорі страхування. | |
Оптична сітка для дорослих та дітей по склу