Стаття 7 - Угода від 14 грудня 2016 року, що стосується звичайної системи передбачень - Légifrance
Стаття 7
У чинності продовжено
7.1. Бенефіціари в обов'язковому порядку за тим самим внеском страхувальника
План в обов'язковому порядку гарантує:
- працівник, визначений у статті 1.2 загальних положень цієї угоди;
- подружжя чи партнер працівника або особа, пов'язана PACS із працівником, як тільки він або вона мають право відповідно до значення схеми загальнообов'язкового медичного страхування або, навпаки, якщо він або вона здатні довести відсутність професійного діяльність та відсутність отримання будь-якої діяльності або заміщення доходу (за винятком соціальних мінімумів) шляхом надання останнього загального податкового повідомлення;
- діти працівника, які перебувають на його утриманні у значенні схеми загальнообов’язкового медичного страхування, а також діти до 27 років, які продовжують навчання та, якщо їм більше 20 років, регулярно зараховуються до схеми медичного страхування. соціальне забезпечення студентів. У цьому випадку відшкодування здійснюється після вирахування послуг, отриманих від їх взаємного студента;
- діти на утриманні подружжя або партнера працівника або особи, пов'язані PACS із працівником, у значенні схеми обов'язкового медичного страхування, у випадку, якщо цей подружжя або партнер або особа, пов'язана PACS, не отримує вигоди не для них. передбачувана схема. Якщо він виграє від такої схеми, гарантія набуває чинності лише після втручання цієї схеми та можливого доповнення;
- діти працівника, його дружина (дружина) або партнер або особа, пов'язані PACS із працівником, зареєстровані під власним номером соціального страхування, за стажуванням, кваліфікацією, керівництвом (включаючи місцевий) або трудовим договором - солідарність, якщо вони не користуються додатковою схемою, якщо їм менше 27 років;
- бенефіціари статті 115 пенсійного кодексу;
- подружжя або партнера по спільному проживанню або особи, пов'язаної PACS, яка перебувала на утриманні працівника, у значенні схеми обов'язкового медичного страхування, яка через ліквідацію його пенсійних прав більше не охоплюється системою обов'язкового медичного страхування, як бенефіціар працівника.
7.2. Необов’язкові учасники
Деякі особи, визначені нижче, в обмін на конкретний внесок та без фінансової участі роботодавця можуть також необов'язково приєднатися до схеми хвороби-хірургії та материнства для працівників на умовах, встановлених договором страхування.
- так звані подружжя, які не перебувають на утриманні, тобто охоплені як власник поліса соціального страхування в особистій якості, а не як бенефіціари працівника, за системою обов'язкового медичного страхування, що пропонує пільги в натуральній формі;
- працівникам, яким призупинено трудовий договір, зокрема в контексті загальної батьківської відпустки, відпустки без збереження заробітної плати, відпустки у відпустку та індивідуальної відпустки для навчання;
- слухачі (за договором про стажування), коли вони користуються системою обов’язкового медичного страхування, що пропонує їм пільги в натуральній формі;
- діти працівника, його подружжя або його партнера або особи, з якою він уклав пакт про громадянську солідарність (PACS), як тільки вони закінчили навчання, і вони виправдовують, що їх зареєстрували як шукачів роботи, навіть без компенсації. Це членство має відбутися протягом 6 місяців після закінчення навчання. Це членство обмежене 24 місяцями, навіть без послідовності;
- діти дитини, охопленої схемою, як бенефіціари працівника.
7.3. Сума виплат
Станом на 1 січня 2020 року сума відшкодування встановлюється наступним чином:
Відшкодування здійснюється відповідно до виду послуг:
- на основі відшкодування коштів, здійснених соціальним забезпеченням (БС);
- на основі плати за користування (TM);
- на основі фактичних витрат (FR) з можливим застосуванням максимального відшкодування, вираженого в євро, і сума якого може бути змінена шляхом внесення змін до цієї угоди за пропозицією спільного комітету управління;
- або відповідно до одноразових відшкодувань, сума яких може бути змінена шляхом внесення змін до цієї угоди за пропозицією спільного комітету управління.
Розмір виплат, що виплачуються за системою страхування, може бути встановлений по-різному, залежно від того, чи пов'язані лікарі або допоміжні працівники угодою, укладеною з фондом соціального страхування. Він також може варіюватися залежно від того, чи дотримувались практики один із засобів контрольованої практики ціноутворення, передбачений національною угодою, згаданою у статті L. 162-5 Кодексу соціального забезпечення (варіант контрольованої практики ціноутворення - OPTAM - або практичний тариф варіант освоєної хірургії та акушерства - OPTAM CO).
У будь-якому випадку, цей план відповідає положенням, що стосуються так званих "відповідальних" контрактів, визначених у статтях L. 871-1 та L. 911-7 Кодексу соціального забезпечення та їхніх заявочних текстах. У цьому контексті це, ймовірно, розвиватиметься у разі модифікації вищезазначених текстів.
Зазначені відшкодування можуть спричинити збільшення або зменшення та покрити всі витрати, понесені за дії, що належать до пристрою "100% здоров'я".
Пристрій, відоме під назвою "100% здоров'я", відповідає всім актам, що підлягають повному охопленню обов'язковою схемою та додатковою схемою охорони здоров'я, за умови дотримання медичними працівниками лімітних цін на продаж. (PLV) або лімітних платежів (HLF) як визначено указом; мета полягає в тому, щоб зробити це обладнання доступним без будь-яких додаткових платежів.
Дії, що належать до пристрою, відомого як "Виключення 100% здоров'я", є предметом можливого залишку сплати після втручання обов'язкового плану та додаткового плану охорони здоров'я. Це так звані пристрої "з контрольованою ціною" (включаючи ліміт виставлення рахунків за стоматологічну гарантію) або "безкоштовну ціну" (для гарантій оптичних, стоматологічних та слухових апаратів).
Якщо не зазначено інше, під виплатами нижче розуміють "включно з виплатами, виплачуваними за обов'язковою схемою", тобто, виплати включають відшкодування, здійснене системою загальнообов'язкового соціального страхування (РО), від якої працівник залежить. це стосується відшкодування витрат, здійснених за системою медичного страхування, материнства або нещасного випадку на виробництві/професійних захворювань. Коли послуга виражається в євро, вона додається до обов’язкової схеми, за винятком гарантій рамки та об’єктива.
Якщо не вказано прямо, охоплюються лише акти, відшкодовані RO.
Гарантії, виражені з обмеженням "на рік та на бенефіціара", є річними пакетами, що діють з 1 січня по 31 грудня.
У всіх випадках загальна сума відшкодування не може перевищувати фактично понесених витрат.