Стаття Проктос операція від геморою

Коло-проктологія стосується складної анатомічної області, маловідомої широкому загалу. У цьому розділі ми намагаємось надати інформацію, що стосується виконання технічних пошукових дій або терапевтичних жестів.

Гемороїдальна хвороба - це легке захворювання, симптоми якого дуже турбують. Лише 10% - 15% пацієнтів потребують хірургічного лікування.

Геморой - це нормальні судинні утворення в задньому проході, які зустрічаються у всіх людей. Внутрішній геморой знаходиться всередині анального каналу під оболонкою кишкової оболонки. Це складна і особлива система організації судин: вона включає венозні мішечки, покриті артеріолами, вміст крові в яких може дуже швидко змінюватися. Об'єм гемороїдальних пакетів сприяє від 10 до 20% до анальної герметичності. Зовнішній геморой розташований нижче шкірного краю заднього проходу (анальний край). Ці дві системи мають судинні зв’язки під слизовою анального отвору.
Ці судинні утворення мають окружність, але концентруються в гемороїдальних «пучках» відповідно до кількості артеріальних ніжок, які їх постачають. Цих пучків найчастіше буває три: передньо-правий, задньо-правий і лівий бічний пучок. Вони також виконують роль амортизуючої подушки під час ректальної евакуації. Вони зберігають своє анатомічне положення (зокрема, під час евакуації стільця) завдяки еластичним волокнам, що надходять із апарату сфінктера. Таким чином, у нормальному стані ми не сприймаємо наявність геморою.

Навіщо оперувати пацієнта з гемороєм ?

Не існує кореляції між інтенсивністю симптомів (кровотеча, біль та набряк) та анатомічними змінами, що спостерігаються під час проктологічного обстеження.
Вони класифікуються на 4 ступені за ступенем екстерналізації (процидентності) гемороїдальних пучків, що свідчить про подовження або навіть розрив системи суспензії.

1 ступінь: симптоми геморою без будь-якої екстерналізації.
2 ступінь: швидкоплинна екстеріоризація під час дефекації
3 ступінь: відверта екстеріоризація при дефекації або напрузі з подальшим повільним спонтанним зменшенням або за допомогою тиску пальцем
4 ступінь: постійне екстерналізація (гемороїдальний пролапс)
Як тільки внутрішній геморой перетинає кінцеву частину анального каналу (область, де тиск на закриває сфінктер максимальний), гемороїдальний дискомфорт стає постійним, і геморой більше не може виконувати свою фізіологічну роль. Однак у випадках слабкості сфінктера (гіпотонія сфінктера) геморой все ще може «перешкоджати» задньому проходу і маскувати потенційне нетримання.

проктос

Гемороїдальний пролапс

Легко зрозуміти, що оборотність гемороїдальних симптомів зменшується зі ступенем процидентності. Це рідко буває болісно само по собі, але дуже турбує, зокрема супроводжується сочанням, відчуттям вологості заднього проходу, кровотечею та труднощами витирання. З часом екзотеріозована слизова може навіть покритися кератином (як шкіра).

Лікування, яке базується на регуляції кишкового транзиту шляхом лікування запорів, на введенні препаратів, що мають тонізуючий венозний ефект, та місцевих топічних засобів (кремів та супозиторіїв) та інструментальному лікуванні, що проводиться в кабінеті консультацій (інфрачервоне, еластичне перев’язування) …) Пропонуються як варіант першої лінії, але вже не ефективні, коли є значна частка. Саме на цій стадії показано гемороїдальну операцію відповідно до запиту пацієнта.

Метою хірургічного лікування є досягнення зникнення гемороїдальних проявів при збереженні анального утримання.
Рідше хірургічне втручання можна швидко вирішити через такі прояви, як:

Кровотеча, рефрактерне до інструментального лікування, відповідальне за анемію через її рецидив, або кровотечі, що виникають у пацієнтів, які перебувають на лікуванні антикоагулянтами або інгібіторами активності тромбоцитів.
Повторний хворобливий гемороїдальний тромбоз
Тромбований та гіпералгезичний гемороїдальний пролапс, незважаючи на інтенсивне медичне лікування.

Що таке гемороїдальна хірургія ?

Сучасна операційна техніка базується на двох різних принципах: або це гемороїдектомія, тобто видалення внутрішнього і зовнішнього гемороїдальних пучків, або гемороїдопексія, яка полягає у репозиції та фіксації геморою, що знаходиться в анальному каналі.

Геморойдектомія

Найбільш широко застосовувана хірургічна техніка Міллігана та Моргана, початковий опис якої датується 1937 р. Вона складається з резекції 3 гемороїдальних пучків із внутрішньою перев’язкою 3 гемороїдальних артерій абсорбуючою ниткою. Ця методика залишає 3 "відкритими "рани на місці. які загоюються природним шляхом відростання концентричної тканини та окулірування за 4-6 тижнів. Ми тримаємо 3 шкірно-слизові оболонки (містки) між ділянками резекції, щоб забезпечити загоєння анального каналу та забезпечити стійкість чутливості заднього проходу. Ця хірургічна техніка є поточним посиланням. Він включає такі варіації, як втручання Паркса, яке залишає операційні рани напіввідкритими, та втручання Фергуссона, при якому рани повністю зашиті. Ці дві процедури рідко проводяться у Франції.


Гемороїдектомія: оголення гемороїдальних пучків перед резекцією.

Гемороїдектомія може бути частковою і включати лише один або два гемороїдальних пакета. Можливо, буде потрібно висічення четвертого заднього пучка, і в цьому випадку проводять пластику заднього проходу із опущеною слизовою прямої кишки для ініціації загоєння (техніка Беллана).

Жест, який слід робити на проміжних шкірно-слизових мостах, коли вони випадають, є делікатнішим. Ці мости повторно піднімаються в анальному каналі і фіксуються розсмоктуючими нитками.

Деякі оператори використовують біполярну коагуляцію за допомогою ультразвуку (гармонічний скальпель ™) або за допомогою термофузії (ligasure ™). Промоутери використання цих дуже дорогих інструментів хвалять зменшення кількості інтраопераційних кровотеч та менш болісний характер післяопераційних наслідків, але ці результати суперечливі.


Геморойдектомія: закінчення операції.

Загоєння ран вимагає клінічного моніторингу для запобігання тріщини анального отвору або звуження анального каналу. Частіше надмірне бутонізація може затримати загоєння і вимагати застосування нітрату срібла.

Гемороїдопексія або втручання Лонго

Це втручання проводиться з 1998 року. Він зберігає геморой, але реінтегрує їх у фізіологічному положенні в анальному каналі. Така репозиція можлива завдяки окружній резекції смуги слизової, розташованої над гемороєм на висоту від 15 до 30 мм. Негайне кругове повторне скріплення слизової та судинних судинних з’єднань завершує процедуру. Це втручання проводиться за допомогою спеціального набору інструментів, що містить, зокрема, кругові плоскогубці.

Відсутність операційної рани спрощує наслідки, які є менш болючими, ніж після гемороїдектомії. Ця процедура лікує лише внутрішній геморой. Можливо, доведеться висікти залишковий зовнішній геморой (мариски), що знову створює рани, які є джерелами післяопераційного болю.


Втручання Лонго

Які показання до цих двох видів втручання ?

Гемороїдопексія показана, коли захворюваність на внутрішній геморой симетрична на 3 основних пучках або майже по окружності та ступеня 3. Особливо підходить для пацієнтів, які повинні докладати зусиль під час дефекації і у яких часто спостерігається «обстеження за допомогою аноскопа, що опущення геморою супроводжується внутрішнім випаданням слизової оболонки нижньої прямої кишки. Інтерес цього втручання полягає у підтримці цілісності анального каналу та анального краю методом, що дозволяє уникнути операційної рани. Втручання Лонго є менш болісним після операції і дозволяє швидко відновити діяльність.

Геморойдектомія - це можливе втручання за будь-яких обставин. Це необхідно, коли лише один або два гемороїдальних пучка є патологічними і їх можна вирізати з незначною болючою післяопераційною дією. Застосовується для лікування зовнішньої гемороїдальної хвороби (повторний тромбоз, залишкові шкірні ризики або надлишок). Це гарантує результат у разі постійного екстеріоризованого геморою (ступінь 4). Це більше підходить для геморою 3 ступеня за відсутності випадання слизової прямої кишки та коли зовнішній гемороїдальний компонент прозорий.

Які недоліки хірургічного втручання ?

Після гемороїдопексії лінія скоб, розташована на стику між анусом і прямою кишкою, тимчасово змінює почуття потреби в полегшенні та сприйняття вмісту прямої кишки. Тоді деякі пацієнти можуть відчувати нагальні позиви до спорожнення кишечника (екстрена фекалія) або помилкові позиви (до газу замість стільця). Цей дискомфорт відображає сенсорні порушення, а не нетримання анального сфінктера. Непередбачувано, ці симптоми є оборотними через кілька днів або тижнів, і їх слід пояснити пацієнту під час передопераційної консультації. Гемороїдальна підтяжка обличчя може бути менш ефективною на одному з пакетів, що призводить до часткового рецидиву. Тому пацієнта слід інформувати про можливість проведення "ретуші" найчастіше шляхом інструментального лікування (перев'язування гумкою). Іноді в наступні роки необхідна часткова гемороїдектомія в одному або двох пакетах.

Відразу після гемороїдектомії пацієнт може відчувати сильний біль через кількість операційних ран. Ці болі сильніші протягом перших 12 годин та під час першого спорожнення кишечника. Вони зникають за пару тижнів. На відстані результат головним чином пов’язаний з якістю загоєння ран. Чим радикальніша гемороїдектомія, тим більший ризик звуження. Це спричиняє труднощі евакуації та труднощі протирання. Анальна тріщина може ускладнити загоєння і вимагати специфічного догляду. У дуже рідкісних випадках фіксованого стенозу (стенозу) можуть знадобитися повторні дилатації або анопластика.
Якщо часткова гемороїдектомія захищає від попередніх ускладнень, це створює ризик рецидиву на решті упаковках.

Як робиться вибір між гемороїдектомією та гемороїдопексією ?

Хірург-проктолог радить ту чи іншу методику відповідно до симптомів та даних обстеження, кожен пацієнт є окремим випадком. Схема хірургічної процедури може допомогти пояснити. У деяких випадках можливі обидві альтернативи, і рішення легше прийняти під час обстеження під наркозом. У цьому процесі необхідно отримати згоду пацієнта.

Як працює госпіталізація ?

Консультація з анестезією є обов’язковою і повинна відбуватися в дні, що передують госпіталізації. Втручання можна проводити під загальною або локальної анестезією або під місцевою анестезією із седацією. У пацієнтів, які перебувають на антикоагулянтній або антитромбоцитарній терапії, враховуючи ризики, пов’язані із зупинкою та кровотечею, пов’язаною з операцією, слід віддавати перевагу гемороїдектомії, яка дозволяє проводити хірургічний гемостаз під візуальним контролем.

Втручання може проводитися в рамках амбулаторної хірургічної операції, особливо у випадку часткової гемороїдектомії або навіть гемороїдопексії. В даний час у Франції за професійною домовленістю рекомендується після радикальної операції дозволити виписати пацієнта після першої нормальної дефекації, що відповідає лікарняному від 2 до 4 днів.

Яка підготовка до втручання ?

За кілька днів до операції рекомендується приймати проносні засоби, щоб уникнути твердого першого стільця після операції. Не існує певної дієти, якої слід дотримуватися. Місцевий препарат шляхом евакуації клізми або супозиторіїв часто пропонують за кілька годин до втручання.
Перед операцією важливо спорожнити сечовий міхур, щоб обмежити труднощі післяопераційного сечовипускання. Пероральна премедикація може включати протизапальну та антибіотичну речовини, які також можуть бути введені на початку процедури внутрішньовенно.

Як здійснюється втручання ?

Пацієнтку зазвичай встановлюють у гінекологічному положенні (лежачи на спині, піднявши ноги і розставивши). Час роботи коливається від 20 до 50 хвилин.
Деякі команди виконують блокування пудендальних нервів (які іннервують оперовану область) перед операцією на пацієнтці під наркозом. Цей блок дає можливість продовжити знеболення через кілька годин після операції та зменшити вживання знеболюючих засобів, таких як морфін, побічні ефекти яких (нудота, блювота, затримка сечі, запор) є неприємними (див. "Лікування"). післяопераційний біль при проктологічній хірургії "в Daily Proctology на сайті www.proktos.com).
У кімнаті для відновлення інтенсивність болю оцінюють за візуальною шкалою (VAS, EVS) для адаптації знеболюючого лікування. Поверніться до кімнати і вирішили після контролю болю та відсутності повного сечового міхура.

Які параметри післяопераційного моніторингу під час госпіталізації? ?

Післяопераційний моніторинг фокусується на 5 пунктах:

  • Контроль болю
  • Відновлення здатності до нормального сечовипускання
  • Кровотеча
  • Перше сідло
  • Операційні рани
  • Контроль болю

Біль спонтанно дуже сильний в перші години після радикальної гемороїдектомії. Це вдвічі менше після гемороїдопексії. Цей біль відновлюється під час першого спорожнення кишечника після гемороїдектомії. Знеболюючий засіб, що включає, зокрема, протизапальні препарати, парацетамол систематично вводять протягом перших 3 - 5 днів. Це лікування доповнюють похідними перорального або підшкірного морфіну або трамадолу залежно від залишкового болю, зокрема, коли підтягують пудендальний блок.

Відновлення нормального сечовипускання

Перше сечовипускання часто утруднене або неповне (15-30% випадків) через рефлекторний спазм сфінктера сечового міхура. Конституція сечового міхура є джерелом болю, який часом важко визначити. У жінок достатньо простого звучання евакуатора. Проблема ускладнюється у людей, де перед катетеризацією сечового міхура слід розглянути можливість введення спазмолітиків та блокаторів альфа-1. Коли сечовий міхур повністю спорожниться, сечовипускання відновлюється нормально. Тому важливо попередити цей ризик розвитку глобул сечового міхура, уникаючи занадто рясного вливання пацієнтам під час операції, а також надаючи перевагу загальній анестезії перед спінальною.

Кровотеча

Рідкісна кровотеча з ран або під час першої дефекації є загальним явищем і не турбує. З іншого боку, крововилив із виділенням згустків може статися в перші години, незалежно від хірургічної техніки. Моніторинг частоти серцебиття, артеріального тиску та пов’язок проводиться регулярно. У разі кровотечі може бути достатньо місцевої тампонади, але вона не повинна затримувати процедуру гемостазу, яка буде проведена в операційній в хороших умовах (Опубліковано в січні 2018 р.

Щоб дізнатись більше:

  • 1. Abramowitz L, Godeberge P, Staumon G. Рекомендації для клінічної практики з лікування гемороїдальної хвороби. Gastroenterol Clin Biol 2001; 25: 674-702
  • 2. Suduca JM, Staumont G, Gorez E. Лікування гемороїдальної хвороби. Siproudhis L Panis Y Bigard MA, в «Трактаті про захворювання заднього проходу та прямої кишки». Elsevier-Masson, Париж 2006
  • 3. Sénéjoux A. Стратегія ведення та подальшого спостереження після гемороїдектомії ніг. Товста кишка та пряма кишка 2006; 1: 47-52