Сторінка анкети 1
1 Анкета Page 1 Ця дуже детальна анкета підтримки є важливою частиною підбору відповідного персоналу по догляду та підтримці для наших клієнтів. Виділіть трохи часу і спробуйте відповісти на наступні запитання/інформацію якомога точніше. Чим точніша та детальніша інформація, тим кращим буде обраний керівник. Усі дані, які ви надаєте, будуть оброблятися з абсолютною конфіденційністю. Ви не вступаєте в договірні відносини з ним. Ви можете заповнити цю форму в Інтернеті або роздрукувати її та надіслати нам до. Якщо у вас є якісь запитання, ми можемо зв’язатися з вами телефоном, факсом або за адресою: schwabenpflege24.de. Будь ласка, заповніть чітко розбірливо великими літерами 1. Інформація про клієнта (також контактну особу) Прізвище Ім'я Вулиця Поштовий індекс, місто Телефон Мобільний факс Ступінь взаємовідносин з особою, за якою слід піклуватися 2. Інформація про одержувача послуги Прізвище Ім'я Поштовий індекс, місто Вулиця Телефон Дата народження Зріст Вага Мобільний факс Якщо другий Особа, яка підлягає нагляду, заповніть іншу анкету нагляду.
2 Анкета на сторінці 2 Чи живе особа, яка потребує догляду, одна? так з ким? 3. Інформація про необхідність довготривалого догляду Ступінь допомоги, яку не вимагали Послуги амбулаторної допомоги: приходить як часто для проведення заходів: все ще приходить так Адреса сімейного лікаря: Наявні наступні клінічні картини: Алергія Альцгеймер Астма початок деменції Деменція Депресія Декубіт Діабет Інша інформація Діарея, хронічна погана ходьба, віковий серцевий напад, серцева недостатність, серцевий аритмія Рак розсіяний склероз остеопороз паркінсонізм ревматизм інсульт права/ліва стома трахеостома інфекційне захворювання спілкування мова слуховий апарат хороший частково погані окуляри слуховий апарат інше
3 анкета сторінка 3 Орієнтація Місце розташування добре іноді погано Час Люди Рух Стоять добре іноді погано Ходьба Піднімаючись сходами Будь-ласка, опишіть, як рухається пацієнт: Допоміжні засоби: підйомник, нічний стілець, інвалідне крісло, підйомник для ванни, ліжко для догляду, палиця, пролежневий матрац, роликатор, комод крісло, підйомник сходів
4 Анкета, сторінка 4 Загальні питання Чи прикута людина до ліжка? Чи потрібно зберігати особу, яка потребує догляду? Чи буде людина, яка потребує догляду, випрана в ліжку? Чи потрібна особа, яка потребує догляду, з перекладом з ліжка? Чи активно допомагає особа, яка потребує догляду, при передачі? Чи страждає людина, яка потребує догляду, безсонням? Чи потрібно за особою, яка потребує догляду, спостерігати вночі? Чи страждають люди, що живуть у домогосподарстві, на заразні хвороби? Якщо так, то хто і яка хвороба? так догляд за тілом купання/душ сам допомагає з не допомагає з доглядом за волоссям догляд за обличчям догляд за порожниною рота/догляд за зубами гоління інтимний догляд верхня частина тіла ноги і сідниці догляд за ногами догляд за руками роздягання
5 Опитувальник, сторінка 5 Контроль сечі та стільця та нетримання сечі Нетримання калу так зрідка допоміжні засоби Шаблони Підгузники Пляшка сечі Катетер сечового міхура Надлобковий катетер Харчування, пиття, жування, ковтання, частково погано, ПЕГ трубка, нормальне харчування, нормальне харчування, нормальне харчування, нормальне харчування, нормальне харчування, нормальне харчування, нормальне харчування, нормальне харчування, нормальне харчування, нормальне харчування, нормальне харчування, нормальне харчування, нормальне харчування Звичайний мало
6 анкета, сторінка 6 Сон, порушення сну та снодійні Засинання Сонні снодійні: так зрідка Як часто пацієнт встає і чому? Сучасна терапія Фізіотерапія Логоди Ерготерапія Хобі та інтереси Риси характеру Коротка біографія
7 Анкета, сторінка 7 Домогосподарство та багато іншого Де знаходиться домогосподарство? Велике місто Центральне Невелике місто Односімейний будинок Квартира Велике місто віддалене Село/країна Багатосімейний будинок Мешканці приблизно Площа домогосподарства Приблизно Площа саду Приблизно Скільки людей живе в домогосподарстві? З ким живе? Живуть з вами тварини? Піші торгові приміщення: наступна автостанція: обладнання кімнати вихователя ліжко шафа-столик радіо телевізор Інтернет додаткова ванна кімната ПК є доступ до Інтернету? так, чи доступна фіксована ставка за кордоном? так інформація про вихователя Вік старше 50 років не має значення Знання німецької мови дуже добре добре середнє слабке Потрібні водійські права? Пані Манн не має значення Інформація Бажаний початок: Бажана тривалість: Хто може забрати доглядача?
8 Анкета, сторінка 8 Обов'язки вихователя: приготування їжі, покупки, прасування білизни, прибирання вітальні, прогулянка, відвідування лікаря, екскурсії, полив рослин, водіння автомобіля. Що для вас важливо у догляді? Як ви почули про нас? Місце: Дата Підпис: Schwabenpflege_24 Ilona Loser Albstr. 53 D Uhingen Телефон Telefax Volksbank Göppingen BIC: GENODES1VGP IBAN: DE ПДВ ІД: DE