Страждання, яке досі занадто часто приховується

Ми використовуємо файли cookie, щоб постійно розробляти DAZ.online та адаптувати його все краще і краще до ваших потреб. DAZ.online фінансується за рахунок реклами, і для цього також встановлюються файли cookie. Тому використання веб-сайту можливе лише за умови згоди на використання файлів cookie. Подробиці щодо використання файлів cookie можна знайти в нашій декларації про захист даних.

страждання

Ми використовуємо файли cookie для покращення Вашого досвіду та надання персоналізованого вмісту. Ми фінансуємося з реклами, яка також потребує файлів cookie. Тому, щоб використовувати DAZ.online, вам потрібно погодитися на використання файлів cookie.

«Шкода! Але DAZ.online не може повністю обійтися без файлів cookie, зокрема, тому що ми фінансуємо себе за рахунок доходів від реклами. Тому зараз ви не можете використовувати DAZ.online без цієї згоди.

На жаль, ви не можете отримати доступ до DAZ.online, не погодившись із використанням файлів cookie.

  • DAZ.online
  • DAZ/AZ
  • ДАЗ 26/2013
  • Один ще занадто часто .

ліки

Загалом, термін нетримання утримання описує неможливість зберігати вміст сечового міхура або кишечника та визначати, коли і де він спорожняється - згідно з узагальненим визначенням Міжнародного та Німецького товариства континенції. Втрата цієї вивченої, не вродженої здатності часто асоціюється із соромом та стигматизацією тих, хто постраждав, і, залежно від життєвої ситуації, може призвести до соціального відторгнення або збільшення потреби в догляді.

Унаслідок демографічного розвитку зі значним збільшенням дуже старих, цей розлад також матиме зростаючу соціально-економічну значимість у найближчі кілька років. Частка витрат на догляд за недержавними людьми вже вища, ніж на кардіаки та протизапальні препарати. Незалежно від органічних причин - як показало італійське дослідження GIFA, в якому взяли участь майже 14 000 пацієнтів віком від 65 років - основним фактором ризику розвитку геріатричних синдромів, таких як нетримання сечі або калу, є в першу чергу когнітивні порушення, включаючи деменцію.

Поширеність нетримання сечі значно зростає з віком. Серед людей у ​​Німеччині, які страждають від нетримання сечі, що вимагає лікування або догляду, понад два мільйони людей старше 60 років. Це відповідає 11% цієї вікової групи; страждають майже 30% осіб старше 80 років.

Гіперактивний сечовий міхур

З одного боку, стресове нетримання, а з іншого - так званий гіперактивний сечовий міхур (ОАВ) мають патогенетичне значення. Остання характеризується наступними симптомами:

  • імперативні позиви до сечовипускання (позиви до сечовипускання без попередження),
  • Полакіурія (більше восьми сечовипускань протягом 24 годин із нормальною кількістю сечі) та ніктурія (нічне сечовипускання),
  • можливо нестримне нетримання сечі (мимовільна втрата сечі).

Причиною ОАВ вважають посилене виникнення мимовільних скорочень м’яза міхура-детрузора, опосередкованого мускариновими рецепторами (мускаринові рецептори ацетилхоліну), та неадекватне гальмування центральної нервової системи сечовипускання. Обидва механізми призводять до дисбалансу між збудливим та гальмівним подразниками. Реконструкція колагену також призводить до втрати еластичності м’яза детрузора - зокрема, останній можна розглядати як процес старіння. ОАБ або нестримне нетримання страждають майже на стільки чоловіків, скільки жінок.

Стресове нетримання

Стрисове нетримання сечі, як правило, є наслідком недостатності механізму сфінктера на виході із сечового міхура. Тут навіть без уродинамічних маневрів мимовільне витікання сечі може бути спричинене пасивним підвищенням внутрішньоміхурового тиску (кашель, чхання, спазми в животі) (рис. 1). У чоловіків найпоширенішою причиною є ятрогенність через радикальні простатектомії (до 45%; після трансуретральної резекції простати менше 1%). У жінок надмірне розтягування та ослаблення ремінців та тазового дна (особливо в результаті багаторазових спонтанних пологів) часто призводить до опускання органів малого тазу. У повсякденній практиці симптоми позивного нестримного та стресового нетримання часто поєднуються у формі так званого змішаного нетримання.

Цукровий діабет збільшує ризик розвитку нетримання сечі. В американському дослідженні ризик виникнення серйозних симптомів нетримання у пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу був майже вдвічі вищим, ніж у здорових добровольців. Уродинамічні обстеження пацієнтів літнього віку з діабетом 2 типу показали такі патологічні дані, як зниження сенсорних властивостей або зниження скоротливості м’яза детрузора у 79% чоловіків та 59% жінок.

Діагностика стадії з урахуванням віку

Клінічна та приладова діагностика нетримання поступово адаптується до віку. Спочатку основна увага приділяється детальному анамнезу характеристик втрати сечі (див. Вставку), а також попередніх операцій та супутніх захворювань.

Анкета нетримання сечі Німецького товариства континенту

Як часто мимовільно втрачаєте сечу?

□ Раз на тиждень або менше

□ Два-три рази на тиждень

Скільки коштує втрата сечі?

□ Невелика кількість

□ Середня кількість

□ Велика кількість

Наскільки сильно на ваше життя впливає втрата сечі?

0 □ (зовсім не) 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ (сильний)

Коли відбувається витік сечі?

□ Перш ніж ви зможете користуватися туалетом

□ При кашлі, чханні, ходьбі тощо.

□ Під час фізичних навантажень та занять спортом

□ Після сечовипускання

□ Без видимих ​​причин

□ Втрата сечі відбувається постійно

Додатковий протокол пиття та сечовипускання протягом принаймні двох днів враховує такі параметри, як кількість споживаної води, кількість сечі, позиви до сечовипускання, втрата сечі та зміна положення. Подальша неінвазивна діагностика включає клінічний огляд, тест зважування підгузників, швидкий тест сечі та визначення залишкової сечі після довільного сечовипускання.

Залежно від провокації, нетримання сечі можна поділити на три ступені тяжкості (табл. 1). Однак в опитувальнику слід враховувати, що дуже стара людина може цього не вказувати, оскільки вона навряд чи зазнає фізичного навантаження. Тоді симптомом часто є не витік сечі під час фізичних вправ, а постійна непомітна втрата сечі без необхідності сечовипускання.

Таблиця 1: Ступінь тяжкості стресового нетримання сечі на думку Інгельмана-Зундберга

Якщо попередні заходи не дають остаточного пояснення симптомів нетримання, діагностику слід розширити залежно від підозри, якщо це є розумним для старого пацієнта:

  • Урофлоуметрія з подальшим вимірюванням залишкової сечі,
  • сонографічна та ендоскопічна оцінка нижніх сечових шляхів,
  • Уретроцистоскопія,
  • Уродинамічне дослідження (уретрограма кісти мікції), якщо планується операція.

У жінок ми рекомендуємо з’ясувати будь-які урогінекологічні причини (хронічні інфекції сечовивідних шляхів, спуск, пухлини), в ідеалі включаючи сонографію та цистоскопію.

Індивідуальна базова терапія

Як основне лікування будь-якої форми нетримання сечі, має сенс "лікування сечового міхура", яке складається з сечовипускання, тренування в туалеті та тазовому дні. Обов'язок тут полягає в тому, щоб розробити ці заходи індивідуально, враховуючи відповідну мобільність, мотивацію та пізнання. Особливо у випадку нетримання сечі, щоденник сечовипускання із документацією про кількість пиття та сечі допомагає зацікавленій особі побачити, що сечовий міхур ще далеко не повний, незважаючи на позиви до сечовипускання. Додаткове навчання в туалеті не тільки визначає фіксовані інтервали, але і уникає профілактичного сечовипускання. Прості зміни в поведінці також корисні для позитивного впливу на симптоми нетримання:

Обмежте кількість випитої рідини приблизно 1,5 літрами рідини на день і розподіліть її рівномірно протягом дня

Уникайте подразників, напр. B. Нікотин, кислі напої та гострі спеції, такі як перець чи перець чилі;

  • Уникайте запорів.

    • У жінок місцеве застосування естріолу може покращити симптоми урогенітальної атрофії старості, особливо сухість піхви, часті інфекції сечовивідних шляхів та симптоми нетримання. Як допоміжний засіб при нетриманні сечі при стресі доступні спеціальні песарії для уретри та тампони з пінопласту. Перехід між сечовим міхуром та уретрою зміщується вгору і вперед через купол кільцеподібної еластичної уретри, яка призначена для запобігання розкриттю верхньої уретри при стресових ситуаціях (кашель, рух).

    Антихолінергічні препарати все ще є першою лінією

    Препаратом, що вибирається для медикаментозного лікування надмірно активного сечового міхура або термінового нетримання, є антихолінергічні засоби, які блокують мускаринові рецептори аферентних та еферентних волокон вегетативної нервової системи. В результаті інтервал сечовипускання та обсяг збільшуються. Антихолінергічні засоби, які зараз доступні в Німеччині, відрізняються своєю селективністю:

    Пропіверин, толтеродин, фезотеродин та троспій хлорид виявляють однаково виражену спорідненість до всіх підтипів рецепторів М, включаючи рецептор М1 у корі та гіпокампі.

    Дарифенацин і соліфенацин відносно селективні щодо рецепторів М3, що знаходяться в гладких м'язах детрузора.

    Через небажані побічні ефекти з боку центральної нервової системи, цю різницю слід враховувати перед призначенням пацієнтам літнього віку. Також слід враховувати негативний вплив на серцевий викид та можливі взаємодії із супутніми внутрішніми препаратами (див. Таблицю 2).

    Таблиця 2: Часто призначаються антихолінергічні препарати

    Інгібітор зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну дулоксетин був схвалений для медикаментозної терапії стресового нетримання сечі у жінок після того, як щоденне споживання 2 × 40 мг значно зменшило частоту епізодів нетримання більше ніж на 50% у дослідженнях фази II та фази III. Ефект заснований з одного боку на розслабленні детрузора, з іншого - на підвищенні тонусу м’язів сфінктера. У клінічному застосуванні неодноразово скаржиться на високий рівень побічних ефектів, особливо на нудоту. Застосування у чоловіків заборонено.

    Новий терапевтичний підхід зосереджується не на м’язах сечового міхура, а на уротелії (епітелії нижніх сечових шляхів: сечовід, сечовий міхур, верхня частина сечівника). В даний час в експериментах на тваринах досліджується інгібування інтегринів - білкової групи, що виникає в уротелії та активується при наповненні сечового міхура.

    Слід враховувати хірургічний або інтервенційний підхід - навіть для пацієнтів з нетриманням сечі літнього віку

    • зацікавлена ​​особа в основному дієздатна,
    • консервативне лікування не призвело до достатнього зменшення симптомів і
    • спостерігається виражений стрес або змішане нетримання сечі з високим психологічним стресом.

    Огляд можливих варіантів наведено в таблиці 3.

    Таблиця 3: Хірургічні та інтервенційні варіанти лікування нетримання сечі

    Нетримання калу

    Навіть більше, ніж нетримання сечі, анальне або фекальне нетримання схильне до сильного почуття сорому і, відповідно, табу. Визначається як неодноразова неконтрольована втрата стільця протягом принаймні чотирьох тижнів, розлад вражає близько 5% дорослого населення Німеччини. У людей похилого віку можна очікувати різкого зростання до значень від 10 до 33%, причому показники для лікарень та гериатричних установ навіть сягають 50%, залежно від джерела.

    Потрібно враховувати різні форми нетримання калу; Наступна проста клінічна класифікація широко застосовується і є надійною

    • I ступінь: нетримання сечі при вітрах,
    • II ступінь: нетримання сечі при рідкому стільці,
    • III ступінь: нетримання сечі при твердому стільці.

    Особливо літні люди страждають від виражених форм. Нещодавно опубліковане дослідження показало, що майже 45% пацієнтів старше 70 років у колопроктологічній клініці були неконтинентами третього ступеня, але лише близько 20% пацієнтів у віці до 70 років.

    Багатофакторні причини

    Нетримання калу виникає приблизно у чотири-п’ять разів частіше у жінок, ніж у чоловіків, що може бути анатомічно спричинене коротшим анальним каналом, а також попередніми розривами промежини. Короткий зміст різних форм нетримання та їх придбаних причин наведено в таблиці 4.

    Таблиця 4: Різні форми нетримання калу та їх придбані причини

    Змішані форми часто трапляються у людей похилого віку, наприклад, недостатність тазового дна та зміна консистенції стільця. Крім того, захворювання центральної нервової системи, такі як деменція, інсульт, хвороба Паркінсона та пухлини головного мозку, часто пов'язані з нетриманням калу.

    Численні дані також свідчать про те, що у нестримних геріатричних хворих на стілець значно частіше розвивається цукровий діабет (порушення чутливості як ознака діабетичної нейропатії). Врешті-решт, значне зниження тиску у стані спокою, натискання та стресу у пацієнтів геріатричного типу також дозволяє зробити висновок, що сила м’язів сфінктерів, як правило, зменшується з віком як у неконтинента, так і у людей на континентах.

    Основний діагноз підозри на анальне нетримання включає анамнез, пальцеве ректальне дослідження та ендоскопію (див. Рис. 2). За допомогою точного анамнезу у багатьох випадках можливу причину можна звузити. Мимовільний стілець вказує на пошкодження сенсорної системи або внутрішнього м'яза сфінктера, тоді як позивне нетримання свідчить про слабкість зовнішнього м'яза сфінктера.

    Окрім реконструкції зовнішнього м’яза сфінктера, який розпадається через розрив промежини, хірургічні заходи для поліпшення анального утримання рідко вказуються. Консервативна терапія включає підтримуючі, лікарські та фізіотерапевтичні заходи.

    Підтримуюча терапія

    По-перше, слід зробити спробу оптимізувати як частоту стільця, так і консистенцію. З дієтичної точки зору слід уникати багато клітковини, задихаються продуктів і газованих напоїв (включаючи пиво) і обмежити споживання кави, що збільшує перистальтику товстої кишки. Корисно приймати пшеничні висівки або лушпиння псилію (від Plantago ovata), що в ідеалі призводить до більш об’ємного стільця вищої консистенції, який, зокрема, літні люди можуть краще контролювати. По суті, важливо стежити за тим, щоб ви ходили в туалет зі звичайним ритмом, по можливості, в один і той же час дня.

    Нерухомі пацієнти та особи, які потребують догляду, суттєво корисні від ретельної гігієни. Таким чином можна уникнути пошкодження перианальної шкіри шляхом регулярної зміни білизни та рушників. Після дефекації або очищення слід застосовувати шкіряні креми або мазі для запобігання або лікування подразнень/уражень.

    Залежно від відповідності або стійкості можна спробувати спеціальне навчання в туалеті. Відповідно до принципу, що не може бути випадків нетримання при порожньому кишечнику, максимально повна евакуація кишечника провокується після фіксованого ритму, наприклад, щоранку. Це можна зробити за допомогою клізми, бісакодилових або газоутворюючих супозиторіїв лецикарбон-СО2.

    Протидіарейні препарати

    Ефект загальноприйнятих лікарських заходів полягає у подовженні кишкового проходу та підвищеному всмоктуванні рідини. Опіоїдний лоперамід та комбінація дифеноксилат/атропін широко використовуються. Їх споживання не повинно обмежуватися особливими ситуаціями, але воно може відбуватися і протягом більш тривалого періоду часу. Рекомендована добова доза лопераміду становить 3 - 4 × 2 - 4 мг. Особливо у пацієнтів літнього віку, регулярні удари стільця в прямій кишці можуть призвести до постійного рефлекторного розслаблення внутрішнього сфінктера ані. Комбіноване застосування лопераміду щодня та штучно індукована евакуація кишечника (клізма, клізма) кожні три дні можуть як підтримати якість життя, так і зменшити обсяг необхідної допомоги.

    Крім того, доступний інгібітор енкефалінази Racecadotril, який був звільнений від вимоги рецепта в Німеччині в березні 2013 року. Енкефаліни зменшують секрецію води та електролітів у просвіт кишечника через δ-опіоїдні рецептори. Особливо у літніх людей слід враховувати можливі побічні ефекти, такі як запаморочення, блювота, біль у шлунково-кишковому тракті та втрата апетиту.

    До цього часу селективні антагоністи 5-HT3 використовувались лише як протиблювотні засоби для лікування нудоти та блювоти під час хіміотерапії або променевої терапії. Через потенційні побічні ефекти, такі як ішемічний коліт, речовина алосетрон схвалена лише у суворих умовах як резервний препарат для жінок із синдромом роздратованого кишечника типу діареї; В даний час він досліджується в клінічних дослідженнях на предмет його придатності для лікування нетримання.

    Експериментальні дослідження показали, що агоністи α1-адренергічних рецепторів можуть спричинити підвищений тонус спокою та покращене скорочення внутрішнього м’яза сфінктера. З клінічних досліджень відомо, що місцеве застосування фенілефрину в концентрації 30% призводить до підвищення анального тиску в спокої - терапевтичний підхід, який виявляється особливо корисним у пацієнтів старшого віку з "ідіопатичною" слабкістю сфінктера.