Стрибок у стегно Спортивна медицина

Ви лікар ?

29-річна професійна танцівниця Паризької опери представляє безболісне, але чутне клацання стегна під час неодноразових рухів викрадення стегна. Симптоми прогресують протягом року і останнім часом погіршуються. УЗД (рис. 1) дозволяє діагностувати антеромедіальний стрибок стегна (псоас стрибок).

Рисунок 1 - Динамічне УЗД стегна.
A. Псоасовий сухожилля (Т) у положенні викрадення зовнішнім обертанням. Зверніть увагу на тонку м’язову смужку псоаса, вставлену між сухожиллям і кульшовою западиною (подвійна стрілка).
Б. Повернувшись у нейтральне положення, коліно розтягується, сухожилля псоаса (Т) раптово притискається до кульшової западини шляхом відведення тонкої м’язової смужки (стрілка вгору). V: клубова вена; Стрілка: м'яз псоаса; Т: сухожилля псоаса.

Стрибки в тазостегновому суглобі

Стрибки стегна в літературі зустрічаються під цим терміном клацання стегна або coxa saltans. Термін стрибок охоплює позасуглобові явища через проходження структури, яка може бути апоневротичною або сухожильною над рельєфом кістки.

Ці стрибки помітні під час активних рухів і легко відтворюються пацієнтами. В області стегна це може бути бічний стрибок або передній стрибок. Дуже часто зустрічаються, вони рідко відповідають за біль, отже, важливість повної оцінки, щоб виключити будь-яку іншу патологію кульшового суглоба. Однак ці стрибки можуть стати болючими або після травматичного епізоду, або частіше через значний стрес, зокрема під час занять спортом. Її поширеність важко визначити кількістю від 5 до 10% у загальній популяції, але вони частіші та симптоматичніші у спортсменів, із співвідношенням статі 3 жінки до 1 чоловіка, і зокрема, у деяких видах діяльності, таких як танці, біг та футбол (1). Класично розрізняють стрибки внутрішньосуглобового походження (чужорідні тіла, ураження губ тощо) від позасуглобових стрибків. Серед них повинні бути відомі дві сутності: бічний стрибок і передньомедіальний стрибок.

Бічний стрибок

Передньомедіальний стрибок (як у випадку з нашою танцівницею)

Його опис є більш пізнім, ніж опис бічної проекції, і датується 1951 роком у роботі Нунціати та Блюменфельда (8). Він рідше зустрічається, ніж бічний стрибок, і тому менш відомий. Це також проявляється у 3-му десятилітті, легко у атлетичних пацієнтів, які часто використовують вимушені рухи розгинання, особливо під час занять гімнастикою або класичним танцем. Також спостерігається статеве співвідношення на користь жінок. Спочатку описувалося як проекція задньої апоневротичної лопатки псоаса на іліопектинозну височину, виявляється, що динамічний ультразвуковий аналіз насправді показує згортання різних міотендінозних пучків.

Псоасове сухожилля починає з'являтися у передньо-бічного краю стегна, щоб стати більш заднім і увійти в стегно " проходячи між зовнішньою частиною дужки хребта та борознистю передньої межі тазостегнової кістки від передньо-верхнього клубового відділу хребта до іліопектинальної височини. Він опускається спереду до тазостегнового суглоба і прикріплюється до вершини меншого вертлюга. "(Рув'єр).

Саме під час активного розгинання стегна відбувається стрибок, коли збільшення напруги м’яза спричиняє його раптовий зсув над іліопектинальною висотою.

Описані інші причини стрибка псоаса:

стрибок псоаса на голівці стегна,
стрибок сухожилля на меншому трохантере,
конфлікт між псоасом та кульшовою западиною тотальної ендопротезування кульшового суглоба.

Клінічні ознаки

Передній стрибок чутний і відчутний, але не видно. Це відбувається під час активних рухів розгинання по мірі наближення до повного розгинання. Як і бічний стрибок, передній стрибок рідко буває болісним, але повторення рухів, особливо під час занять спортом, може стати джерелом болю. Вони, як правило, обмежують задній крок пацієнта, якому також може бути заваджено підніматися сходами або навіть сідати в машину. При фізичному огляді стрибок чути, відчуватися, але його пальпація неможлива, оскільки він занадто глибокий. Він знайдений лише активним. Як і при бічному стрибку, складність полягає в тому, щоб інкримінувати стрибок болем. Болісне зірване скорочення псоаса підтверджує цей діагноз. Важливо виключити будь-яку іншу причину болю, будь то спинна, пахова або розташована в стегні.

Обробка зображень визначає стрибок, виключає інші ієтології болю та пов’язує біль із стрибком. Динамічне ультразвукове дослідження є золотим стандартом для підтвердження цього діагнозу.

Для виключення будь-якої іншої етіології болю необхідні стандартні рентгенівські промені, і часто необхідна МРТ, точніше артро-МРТ. Як і при бічному стрибку, ствердження відповідальності за стрибок болю залишається найбільш делікатним моментом. Наявність місцевих запальних ознак на УЗД та/або МРТ, а також поява болю в той момент, коли стрибок реєструється на УЗД, є сильними елементами, що інкримінують стрибок.

Лікування

Як і бічний стрибок, лікування стрибка псоаса слід розглядати лише після усунення диференціальних діагнозів і після виключення "добровільних" форм. Спочатку він заснований на "медичному" лікуванні шляхом проведення специфічної реабілітації, спрямованої на розтягнення псоаса. Контрольовані ультразвуком кортикостероїдні інфільтрації в псоас-бурсу можуть бути використані як друга лінія. Хірургічне лікування виходить останнім і складається з подовження псоаса. Деякі автори пропонують втручання під чутливою епідуральною анестезією, що дозволяє зберегти м'язовий тонус і мати можливість інтраопераційного контролю зняття удару.