Сучасні аспекти вживання наркотиків під час вагітності та годування груддю

Крістоф Шефер і Корінна Вебер-Шендорфер, Берлін *

Більшість гострих та хронічних захворювань не висловлюються проти переношення вагітності, а також не виправдовує вагітності чи годування груддю тим, що вагітна жінка позбавлена необхідного лікування. Оскільки багато вагітностей протікають незаплановано, будь-яка терапія у жінок репродуктивного віку повинна базуватися на можливій вагітності, і слід віддавати перевагу лікарським препаратам з достатньою документацією щодо їх переносимості для майбутньої дитини. Для більшості захворювань існують препарати, клінічний досвід яких свідчить про значні токсичні ризики для розвитку. Але навіть вони часто отримують попередження, які застерігають від використання вагітним жінкам. У цій статті викладається сучасний стан знань про потенційно проблемні ліки, такі як антигіпертензивні препарати, антиепілептичні препарати, психотропні препарати, кумаринові антикоагулянти, ретиноїди, спеціальні антибіотики та імуномодулюючі речовини та надає рекомендації щодо терапії загальних захворювань.
Медикаментозна терапія 2012; 30: 383-90.

Оцінка ризику після прийому ліків під час вагітності

Ліки під час вагітності викликають занепокоєння у фармацевтів, лікарів та вагітних жінок. Пошук інформації у відповідних засобах масової інформації та критична інтерпретація результатів дослідження допомагають уникнути неправильних рішень, які спостерігались до цього часу. Сюди входять неправильні рецепти, погане дотримання та надмірна реакція після прийому нібито ризикованих препаратів аж до невиправданого переривання вагітності. Існують прийнятні ліки для більшості захворювань, і рідко коли є причини ставити під сумнів термін вагітності через наркотики. Основний ризик приблизно 3% валових структурних вад розвитку, які можна виявити при народженні, що стосується всіх вагітних жінок, обмежується монотерапією тератогенами, відомими сьогодні (Таблиця 1 та коробка) збільшився в 2-3 рази - за винятком набагато ризикованішого талідоміду, ретиноїдів та, можливо, мікофенолату. Ця стаття призначена для передачі поточного стану дискусії щодо деяких важливих груп наркотиків.

Таблиця 1. Найважливіші препарати, тератогенний потенціал яких доведений або неодноразово обговорювався

Монотерапія одним із перелічених нижче препаратів не обов'язково призводить до пошкодження ембріона. При впливі в першому триместрі ризик грубих вад розвитку, за винятком талідоміду та ретиноїдів, становить менше 10%. Ліки, яких немає у цьому списку, не слід вважати нешкідливими, оскільки недостатньо даних про більшість лікарських засобів.

(Ключові) симптоми або переважно уражені органи

Безперечно, сильні тератогени, підвищений ризик вад розвитку до 10 разів

Ретиноїди (ацитретин, етретинат, ізотретиноїн, третиноїн)

Вуха, ЦНС, серце, вади розвитку скелета

Підтверджені тератогени, наскільки досліджено, збільшують ризик вад розвитку в 2-3 рази

Спина біфіда, серце, небо, сечостатева система, кінцівки, дисморфізм обличчя

Мізопростол (для спроби індукції аборту)

Cutis laxa (рідко)

Фенобарбітал/Примідон (протиепілептична терапія)

Серце, небо, сечостатева система, кінцівки, дисморфізм обличчя

Спина біфіда, серце, небо, сечостатева система, кінцівки, дисморфізм обличчя

Вітамін А (>> 25000 МО ретинолу/добу)

Обговорюються так звані "слабкі тератогени" (ризик ≤ 1: 1000 оголених плодів):

Серце (аномалія Ебштейна, дуже рідко)

Хореальна атрезія, трахео-стравохідні свищі, аплазія кутиса

Тератогенність

Порушення розвитку зовнішнього органу ембріона, викликані хімічним або фізичним впливом

Фетотоксичність

Токсичний вплив на майбутню дитину після 1 триместру

глосарій

Анофтальмія: Не вистачає одного або обох очей

Aplasia cutis: Неоднорідна група захворювань із вродженими, обмеженими дефектами шкіри, які зазвичай епітелізуються із рубцюванням; більшість уражень припадає на шкіру голови

Хореальна атрезія: Вроджене, перетинчасте або кісткове закриття задніх, парних отворів у носовій порожнині (хоана), які можуть бути односторонніми або двосторонніми

Cutis laxa: Аномально занадто розтяжна, нееластична шкіра, яка не втягується після підйому

Аномалія Ебштейна: Вроджена вада розвитку трикуспідального клапана, що пов’язано з деформацією та зміщенням трикуспідального клапана в правому шлуночку. Розширений овальний отвір (приблизно у 75% випадків) або дефект міжпередсердної перегородки (приблизно у 5% випадків) призводить до короткого замикання крові, що тече з правої на ліву сторону серця (право-лівий шунт) в обхід легенів. Через деформацію трикуспідального клапана кров рухається між правим передсердям і правим шлуночком, оскільки туге ущільнення тут неможливе.

Синдром немовляти з дискетами М'язова слабкість у новонародженого з пригніченням дихання, поганим питтям, переохолодженням, гіпотонією, тахікардією

Гідроцефалія: Так звана водяна головка; Розширення спиртних напоїв

Micrognathy: Син. Брахігнатія; так зване пташине обличчя; в основному вроджена крайня дрібність нижньої щелепи

Мікрофтальмія: Вроджена, незвична малість або навіть зачатковий розвиток одного або обох очних яблук

Послідовність Мебіуса: Syn. Синдром Мебіуса; вроджений синдром, який проявляється насамперед як постійний параліч обличчя

Олігогідрамніон: Дефіцит навколоплідних вод (α-інгібітори. TNF-α відіграє важливу роль у розвитку імунної системи плода. Однак дотепер не було виявлено тератогенного ризику ні в приблизно 300 вагітностях, які оцінювали за допомогою інфліксимабу (наприклад, [11]), ні приблизно в 140 вагітностях Адалімумаб (наприклад, [10, 20, 32]), при якому відповідний плацентарний перенос у першому триместрі здається малоймовірним через велику молярну масу. Однак у другій половині вагітності обидва моноклональні антитіла демонструють збільшення передачі ліків через активний процес, див. Вище що навіть терапевтичних концентрацій можна досягти у новонародженого [30, 32]. Клінічний вплив на дитину досі описаний лише у поодиноких випадках: у здорового хлопчика, який тривалий час зазнавав внутрішньоутробного розвитку інфліксимабу і який отримав вакцинацію БЦЖ у віці трьох місяців, розвинулася дисемінована БЦЖ-інфекція, що в підсумку призвело до смерті Кі ndes led (БЦЖ: Bacillus Calmette Guérin; Вакцина проти туберкульозу) [8]. Терапія адалімумабом або інфліксимабом при вагітності у стадії розвитку повинна бути призначена для обґрунтованих показань.

Навіть при більш ніж 300 вагітностях, які приймали Етанерцепт, досі не було виявлено жодних вад розвитку [18, 19, 27, 31]. Етанерцепт проникає через плаценту лише незначною мірою (наприклад, [4]); Негативні наслідки для новонароджених не були описані в менш ніж 20 курсах, які мали вплив на пізніх термінах вагітності (наприклад, [28]). У разі терапії вагітністю застосування Етанерцепту слід припинити або перетворити наскільки це можливо, і запропонувати подальше ультразвукове обстеження.

Лефлуномід

В експериментах на тваринах лефлуномід є тератогенним навіть при концентраціях у сироватці крові, які відповідають терапевтичним значенням у людини. Описані вади розвитку скелета, анофтальмія або мікрофтальмія та гідроцефалія. Однак водночас на дамбах виявлено токсичний ефект, так що тератогенний характер пошкодження суперечливо обговорюється. Досвід на людях базується на близько 100 процесах вагітності, з яких не було доказів тератогенного ефекту [7]. У разі випадкової терапії під час вагітності лікування слід змінити і, як рекомендує виробник, провести терапію вимиванням.