Сучасний аспект хірургічного лікування гастродуоденальної виразки - 25 липня 2016 р. -

Сучасний аспект хірургічного лікування гастродуоденальної виразки

Найчастіше (понад 80% пацієнтів) захворювання виліковується медикаментозним (консервативним) лікуванням. З цих причин вся турбота про виявлення, лікування, розподіл цих пацієнтів частіше лягає на плечі лікаря-інтерніста. Донедавна хірург з’являвся на очах у пацієнта, у якого була виразка, коли він мав ознаки одного з ускладнень виразкової хвороби: перфорація виразки, крововилив, проникнення, злоякісне утворення або деформація шлунка по типу Смідена. Пізніше хірургічний метод почали застосовувати до пацієнтів, які не відчувають поліпшення стану після незліченних спроб консервативного лікування, включаючи санаторій. Кількість пацієнтів, які потребують хірургічного лікування, коливається в межах 25-30%.

В даний час оперативними показаннями виразки шлунка та дванадцятипалої кишки можуть бути різниця в абсолютних показаннях та основних показаннях.

Абсолютними показаннями є:

Перфоративна виразка;
Виразка, ускладнена стенозом;
Проникаюча виразка (сліпа перфорація);
Виразка, ускладнена крововиливом, який не проходить медикаментозне лікування;
Виразка шлунка «підозрюється» у злоякісній пухлині.

Основні показання до хірургічного лікування встановлені, коли стаціонарне лікування протягом 6-8 тижнів, безумовно, не спрацювало і виразка переходить у хронічну форму. Невдача в лікуванні не є абсолютним показанням і не передбачає
, однак хірургічне лікування залишається єдиним рішенням і повинно проводитися без особливих затримок.

Після аргументування показань до хірургічного лікування хірурга залишається визначитися з іншими важливими моментами, такими як: час втручання та тип операції. З цього моменту (серед інших обставин: стан пацієнта, тривалість захворювання тощо) місце ураження виразки буде враховуватися, оскільки в цьому аспекті ставлення до виразки шлунка відрізняється від ставлення до виразки дванадцятипалої кишки. Наприклад, в даний час вважається, що виразка шлунка потребує хірургічного втручання, якщо належне медичне лікування протягом 4-6 тижнів залишається без ефекту. Що стосується виразки дванадцятипалої кишки, то, враховуючи той факт, що немає загрози злоякісної пухлини, за відсутності інших ускладнень її можна оперувати через тривалий час - з 6-7 тижнів після початку невдалого лікування протягом декількох років. У повсякденній практиці це часто роблять, як писав С. С. Юдін у 30-х роках: «При виразці шлунка терміни лікування повинні бути обмежені тим безпечніше, чим більша виразка, тим глибша ніша, старший пацієнт і нижча кислотність. При виразці дванадцятипалої кишки операція показана, коли пацієнту нудно медикаментозне лікування, дієта та дієта ... "

Особливим питанням, яке має велике значення, є тип операції, зазначений у кожному конкретному випадку.

Першою операцією на шлунку була резекція, вперше виконана в 1879 році Піном. У 1881 р. Цю операцію зробив великий німецький хірург у Відні - Теодор Білрот. У той же час резекцію шлунка проводять інші хірурги, такі як Дойен, Кохер, які вдосконалюють техніку. Але ці перші резекції були зроблені при лікуванні раку шлунка, і лише Ридідже зробив першу резекцію шлунка у пацієнта з виразкою в 1880 році. Але складна техніка виконання, серйозні спроби для пацієнта, відсутність адекватної анестезії змусили цю операцію все для тривалого лікування гастродуоденальної виразки.

З цих причин він поширився повсюдно при лікуванні виразкової хвороби гастроентероанастомозу (ГЕА), виконуваної Уолфлером (1881) - передньою передколічною ГЕА та модифікованою Хакером (1885) - задньою ретроколічною ГЕА, Бреннер (1891) - спинною преколічною ГЕА, Браун (1892 ) - Передній ГЕА з ентеро-ентероанастомозом, Білрот-Бренхер (1892) - Вентральний трансмезоколічний ГЕА та ін.

Будучи операцією, яка легко виконується і добре підтримується пацієнтами, GEA переважала протягом 50 років (1881-1930) серед методів хірургічного лікування цього стану.

Думка тогочасних хірургів видно з відповіді головного редактора журналу Zauerbruch під заголовком статті Ридіджера під назвою: «Перша резекція шлунка при виразковій хворобі» - писав цей великий хірург свого часу: «Редакція публікує цю статтю з надією, що це буде остання резекція при виразковій хворобі ".

Лише після накопичення багатого матеріалу дискредитації цієї процедури (евакуаційні розлади - "circulus vitiosus" і особливо рецидив виразкової хвороби - у понад 35% випадків) поступово встановлюється домінування - дистальна резекція (1930-1950).

Дистальна резекція шлунка була встановлена як патогенний метод лікування виразок наступним чином:

видалення виразкового вогнища з усуненням ризику рецидиву або злоякісного утворення;
максимальне зменшення шлункової секреції шляхом видалення суттєвої частини слизової оболонки дна і малої кривизни, що утримує клітини, що секретують кислоту, а також шляхом видалення антрального відділу з придушенням шлункової фази кислого шлункового секрету.

Відновлення травного транзиту може здійснюватися за допомогою гастродуоденального анастомозу (процедури Піна-Білрот-І, Кохера, Хаберера) або гастроеюно-анастомозу (процедура Білльта-ІІ-Хофмейстера-Фінстерера, Рейхель-Поля, Ру, Бальфур та ін.).

При правильному виконанні і за справжніми показаннями дистальна резекція шлунка забезпечила великі успіхи в лікуванні виразкової хвороби (С. С. Юдін, 1938 - 95% хороших та задовільних результатів). Однак при великому масштабі, без адекватних показань і часто з технічними труднощами, резекція призводить до анатомічних та фізіологічних каліцтв, створюючи нову патологію, матеріалізовану в "синдромі оперованого шлунка", яка включала понад 20-25% маси. оперовані пацієнти. У цьому відношенні набагато краща процедура Білрот-I, яка переміщує дуодено-біліо-панкреатичний блок при транзиті їжі.

З самого початку хірургічного лікування дастродуоденальної виразки інтерес до операцій із збереження шлунка цього “органу, який приносить людині найбільше і найдовше задоволення” - І.І. Джанелідзе. Ця операція, яка майже повністю знижує нейрогенну шлункову кислотність і значною мірою кислотність, спричинену шлунковою фазою, яка відповідає за міжтравну секрецію, є ваготомією.

Ваготомія тулуба вперше була виконана в 1900 році Ябуле, модифікована та вдосконалена Біркером (1912), Латарджетом (1924) і Драгштедтом (1943). дуже рідко) або черевної.
У 1948 р. Джексон і Франксон з метою усунення побічних ефектів ваготомії стовбура (діарея, стеаторея) запровадили селективну ваготомію, яка зберігає печінкову гілку переднього блукаючого відділу і чревну гілку заднього блукаючого органу. Ці 2 типи ваготомії також впливають на перистальтику шлунка (атонія шлунка та пілорична гіпертензія), тому ці операції повинні бути пов’язані з дренажними операціями шлунка: Хайнеке-Мікуліч (1886-1887), Браун (1892), Фінней (1902)., Джадд (1923), Д.Берлуй (1969).
Надселективна (Hollender, 1967) або проксимальна селективна ваготомія (Holle, Hart, 1967) досягає денервації шлунка, але лише для кислотосекретуючого сектора, зберігаючи антропілорну моторику неушкодженою; дренажні процедури більше не потрібні.

Якщо виразка дванадцятипалої кишки ускладнена (кровотеча, проникаюча тощо), розташована на задній стороні цибулини дванадцятипалої кишки, або якщо гормональна активність, гастрин, значно підвищена (висока гістамінова проба), пов'язана двостороння ваготомія стовбура з бульбантректомією (хірургія Джордана), яка полягає у видаленні цибулини дванадцятипалої кишки, включаючи виразковий осередок та видалення антруму шлунка (5-7 см препілоричного), а травний транзит відновлюється наскрізним гастродуоденальним анастомозом типу Пеана або гастроеюнальним типом Білрота II терміно-латеральний.

Підсумовуючи вищезазначене, ми зазначимо, що загальною тенденцією лікування виразкової хвороби є застосування хірургічного методу якомога раніше при виразках, стійких до правильного та багаторазового консервативного лікування із схильністю до процедур, що зберігають шлунок.

У відповідь на світську тенденцію до міні-агресії та збереження шлунка сьогодні практикується низка лапароскопічних методів ваготомії:

двостороння стовбурова ваготомія, пов’язана з пневматичним ендоскопічним розширенням пілоруса;
ваготомія заднього стовбура з передньою сероміотомією (операція Тейлора);
ваготомія заднього стовбура з передньою надселективною ваготомією.