Судинна хірургія між класичною та сучасною лікарнею Монца

Хронічна облітеруюча артеріопатія нижніх кінцівок

Це захворювання, що характеризується атеросклеротичним ураженням артерій нижніх кінцівок. Ураження можуть бути стенотичними або оклюзійними та поширюватися від надниркової аорти до литкових артерій. Клінічно захворювання проявляється на 4 стадіях класифікації Леріше-Фонтена:

I стадія - безсимптомна
II стадія - кульгавість нижніх кінцівок (сідниць, стегон, ніг, залежно від місця ураження артерій)
III стадія - біль у ногах у спокої
IV стадія - трофічні ураження

Відкрита хірургія передбачає дві основні методики: шунтування та локалізована ендартеректомія. Це відкриті, травматичні операції для пацієнтів, але з відносно хорошими віддаленими результатами.

Ендоваскулярна хірургія передбачає просту балонну ангіопластику або ангіопластику стента. Середньострокові та довгострокові результати варіюються залежно від місця ураження, але травма, якій піддається пацієнт, значно менша.

Документ, який намагався впорядкувати показання, називається TASC II (Міжсуспільний консенсус щодо лікування периферичних артеріальних захворювань). Коротше кажучи, ураження артерій діляться на 4 типи залежно від зовнішнього вигляду, починаючи від А (простий стеноз) до D (оклюзія на великі відстані). Рекомендації TASC полягають у лікуванні ендоваскулярних уражень типу А і В та відкритих хірургічних ураженнях типу С та D.

Цей підхід страждає від кількох недоліків: він не враховує загальний стан пацієнта, вік та клінічні прояви. Крім того, є групи, які мають дуже хороші результати, застосовуючи ендоваскулярні методики на ураженнях типу С, а іноді і Д. За цих умов цілком виправдано намагатися лікувати ендоваскулярно літнього пацієнта, неміцного та з трофічними ураженнями, непридатним для відкритої хірургічної операції, але який має артеріальне пошкодження типу D. Через заперечення цього типу від проекту TASC було відмовлено, але я вважаю його корисним інструментом для терапевтичного рішення, якщо ми не забуваємо, що перед нами пацієнт, а не травма артерії.

Особливу категорію становлять пацієнти зі складними ураженнями на декількох рівнях. Таким чином, ми можемо мати пацієнтів з ураженнями типу A або B на клубовому рівні та C або D інфрагінальними ураженнями. Вони є досить численною категорією та отримують вигоду від гібридних втручань, таких як стегново-підколінний шунтування або загальна ендартеректомія стегна, пов’язана з іпсилатеральним стентуванням клубової кістки.

Стеноз сонної артерії

Являє собою атеросклеротичне звуження внутрішньої сонної артерії у початку. Основним ризиком, пов’язаним з цією патологією, є інсульт. З точки зору терапевтичних показань, каротидні стенози діляться на дві категорії:

Симптоматичні стенози: що спричинило транзиторну ішемічну атаку або іпсилатеральний інсульт. Показанням є не втручатися, якщо стеноз нижче 50%, і втручатися хірургічно при стенозах вище 50%
Безсимптомні стенози: відсутність анамнезу інсульту або ТІА. Він не втручається нижче 60%. Потрібно розглянути більше 60% втручання, якщо тривалість життя пацієнта становить 3-5 років, а операційна бригада має менше 3% перипроцедурного інсульту.

І в цьому випадку є два методи лікування: каротидна ендартеректомія та стентування сонної артерії. Існує безліч досліджень, що порівнюють ці дві техніки, і висновки є збіжними:

Ендартеректомія безпечніша за стентування з точки зору ризику перипроцедурного інсульту.
Стентування безпечніше з точки зору ризику інфаркту міокарда та пошкодження черепно-мозкових нервів.

Виходячи з цих даних, рекомендації AHA, SVS, ESC рекомендують каротидну ендартеректомію як метод першої лінії при лікуванні стенозу сонної артерії. Стентування зарезервовано як альтернативний метод у пацієнтів, які не підлягають хірургічному втручанню (ворожа шия, високий хірургічний ризик), у пацієнтів з низьким ризиком стентування (стабільний наліт, відсутність звивистості) і лише в центрах з великим обсягом та хорошими результатами (перипроцедурний інсульт нижче 3 %).

Аневризми аорти

Вони являють собою розширення аорти, які відбуваються головним чином на рівні надниркових залоз, але також можуть розташовуватися в грудній або вісцеральній аорті. Природна історія захворювання - прогресування розміру аневризми до її розриву. Ризик смерті від розриву аневризми становить близько 90%, причому більшість помирають перед тим, як потрапити до лікарні та поставити діагноз. З тих, хто в кінцевому підсумку переживає екстрену операцію, виживають лише 50%. З цієї причини дуже важливо, щоб аневризми виявлялися вчасно і працювали вибірково.

Два методи лікування:

Відкрита хірургія: операції, великі, травматичні для пацієнта, що вимагають перебування в реанімації та тривалого відновлення та відновлення. Хірургічний ризик становить близько 5%, і ускладнення, які можуть виникнути, численні. Всі ці незручності стають незначними, коли ми дивимось на альтернативу - 90% смертність у разі розриву.
Ендопротезування: малоінвазивний метод, операційний ризик становить приблизно 1%, коротка госпіталізація та швидке одужання. Метод досяг зрілості із середньо- та довгостроковими результатами, порівнянними з відкритою хірургічною операцією. Недоліком є те, що він вимагає більш жорсткого нагляду за допомогою серійних ангіоКТ. На жаль, методика обмежена для пацієнтів зі сприятливою анатомією, застосовується не для всіх пацієнтів. Деякі технічні нововведення, такі як фенестровані стенти, димохідні методи, намагаються зменшити кількість пацієнтів, які не можуть мати стенти, але іноді ціною надзвичайно складних процедур, які автоматично мають набагато більший ризик і можуть бути виконані лише відібрані команди. Для такого пацієнта відкрита операція залишається, на мій погляд, найбезпечнішим варіантом, принаймні в нашій країні.

У Західній Європі близько 50% аневризм оперують класично, а 50% - протези. У США відсоток ендопротезів становить близько 80%, але в літературі ходять чутки про те, що ендоваскулярні процедури примусові, що не в інтересах пацієнта.

Гібридні методи також існують у випадку аневризм. В основному вони застосовуються при дугоподібних та низхідних аневризмах грудної аорти. Вони є компромісним рішенням для пацієнтів, які не підтримують відкриту операцію через супутні захворювання. У цьому конкретному випадку відкрита хірургія складається з меншої операції, яка виправляє анатомічні недоліки пацієнта, роблячи його придатним для отримання стента.

Звичайно, загальною тенденцією є лікування малоінвазивного кола пацієнтів та патологій за допомогою малоінвазивних методів, а прискорений технологічний розвиток робить ці методи більш безпечними та ефективними. Однак відкрита хірургія все ще має своє місце, чітко визначене у картині можливостей лікування, в деяких випадках залишаючи навіть передній план. З цієї помилкової дихотомії найбільше виграє той пацієнт, який може отримати найкраще лікування своєї хвороби, іноді отримуючи користь від найкращого у двох світах, як це відбувається у випадку гібридного лікування.