Техніка та показання ентероскопії; FMC-HGE
виховні цілі
- Знати різні матеріали та їх технічні умови
- Знати показання до діагностичної та терапевтичної ентероскопії
- Знати результати та ускладнення ентероскопії
- Знаючи його місце стосовно інших методів розвідки градів
Перевірте себе
5 сильних сторін
- В рамках дослідження тонкої кишки ентероскопія - це обстеження, головна перевага якого є як діагностичним, так і терапевтичним.
- Використання надтрубки з балонною або спіральною системою дає можливість досліджувати значну частину тонкої кишки із вартістю діагностики близько 60%.
- Найпоширенішим показанням до ентероскопії є невеликі кровотечі; у більшості випадків це пов’язано з ангіодисплазіями, лікування першої лінії яких - електрокоагуляція аргоновою плазмою.
- У разі підозри або підтвердження хвороби Крона ентероскопія дозволяє проводити біопсію виразки тонкої кишки або розширення стриктури.
- Резекція поліпів тонкої кишки під час ентероскопії є ефективною та безпечною. Найчастіше це дозволяє уникнути хірургічного втручання.
Посилання на інтереси
Medtronic (курс на капсулу з градом), Fujifilm (майстерні розтину підслизових живих тварин)
Ключові слова: ентероскопія, тонкий кишечник, незрозумілі травні кровотечі, ангіодисплазія
Скорочення
ШІ: ангіодисплазія кишечника
ШКТ: тонкий кишечник
VCE: ендоскопічне капсульне відео
DAE: ентероскопія з приладом
GIST: шлунково-кишкові стромальні пухлини
EDB: подвійна балонна ентероскопія
BSE: проста балонна ентероскопія
ES: спіральна ентероскопія
PJS: синдром Peutz Jeghers
EOGD: езо-гастродуоденальна ендоскопія
CPD: головна дуодено-панкреатектомія
VBP: головна жовчна протока
Вступ
Ентероскопія - це золотий стандарт ендоскопічного обстеження для діагностики та лікування уражень тонкої кишки (ШКТ). Протягом багатьох років ця частина травного тракту була недоступна для ендоскопістів через свою довжину та рухливість у черевній порожнині. На початку 2000-х років з’явилися дві революційні та додаткові ендоскопічні методики, призначені для дослідження ГІ: ендоскопічна відеокапсула (VCE) та ентероскопія. Хоча ECV - це суто діагностичний тест, ентероскопія дозволяє проводити біопсію та лікування. У першій частині ми побачимо різні техніки ентероскопії, і зокрема, як різні пристрої, розміщені на ентероскопі, або DAE (Device Assited Enteroscopy), дають можливість дослідити значну частину ГІ. Наступні розділи будуть присвячені показанням до ентероскопії, її результатам та її місцю серед інших методів вивчення ГІ.
Різні матеріали та їх технічні методи
Враховуючи довжину ІГ, загальний для всіх ентероскопічних методів принцип полягає у складанні тонкої кишки завдяки маневрам випрямлення у випадку систем, що використовують балони, або завдяки пропелеру, який спрацьовує в кишечнику у разі спіральної ентероскопії (Фігура 1). Удосконалена ентероскопія поступово замінюється AED через низьку вартість діагностики. Характеристики різних доступних систем узагальнені в таблиці I.
Рисунок 1. Різні системи ентероскопії. Один балон (A), подвійний балон (B), моторизована спіральна ентероскопія (C) та система NaviAid (D)
| Суспільство | Olympus Optical Co., Ltd, Токіо, Японія | Корпорація Fujifilm, Токіо, Японія | Корпорація Fujifilm, Токіо, Японія | Корпорація Fujifilm, Токіо, Японія | Spirus Medical, Стоутон, Массачусетс, США |
| Ентероскопи | SIF Q180 | EN-580T | EN-580XP | EI-580BT | З усіма ентероскопами |
| Поле зору | 140 ° | 140 ° | 140 ° | 140 ° | _ |
| Зовнішній діаметр ентероскоп | 9,2 мм | 9,4 мм | 7,5 мм | 9,4 мм | _ |
| Загальна довжина | 2345 мм | 2300 мм | 2300 мм | 1850 мм | _ |
| Діаметр робочого каналу | 2,8 мм | 3,2 мм | 2,2 мм | 3,2 мм | _ |
| Над трубкою | Так | Так | Так | Так | Так |
| Зовнішній діаметр надтрубка | 13,2 мм | 13,2 мм | 11,6 мм | 13,2 мм | 14,5 мм |
Таблиця I. Характеристика основних систем ентероскопії
Ентероскопію можна проводити антероградно або ретроградно. В останньому випадку необхідна стандартна підготовка товстої кишки. Зазвичай для проведення іспиту потрібен помічник, медсестра або другий лікар. У Франції ентероскопію проводять під загальним наркозом, на відміну від азіатських країн, де седація вігілії звичайна. Слід віддавати перевагу використанню інсуфлятора CO2. Застосування флюороскопії стало винятковим і може бути корисним у пацієнтів зі зміненою анатомією після хірургічної резекції.
Подвійна балонна ентероскопія
Подвійна балонна ентероскопія (EDB) (Fujifilm, Токіо, Японія) була вперше запропонована в 2001 році професором Хіронорі Ямамото в Токіо. Він використовує відеоендоскоп із високою роздільною здатністю, до кінця якого прикріплений одноразовий балон, який має систему інсуфляції. Система також включає одноразову гнучку трубку, що має надувний аеростат на кінці, та спеціальний насос (PB-30), який контролює надування та дефляцію двох аеростатів із заданим тиском. Подача повітря автоматично припиняється, якщо повітряні кулі надлишкові. Як тільки два повітряні кулі надуються поруч один з одним, дозволяючи кишечнику звисати, одночасний маневр виправлення надтрубки та ентероскопа дозволить кишечнику скластися на надтрубку. Потім ентероскоп просувають крізь трубку і повторюють маневр, доки більше не вдається скласти кишечник на трубку (Рисунок 2).
Рисунок 2. Принципи прогресування тонкої кишки при подвійній балонній ентероскопії (А) та спіральній ентероскопії (В)
Існують різні типи ентероскопів: педіатричний пристрій з невеликим діаметром (7,5 мм проти 9,4 мм), терапевтичний ентероскоп з 3,2 мм робочим каналом, що дозволяє розширювати та встановлювати протези, і короткий ентероскоп (1850 мм проти 2300 мм) з робочим каналом 3,2 мм, що забезпечує доступ до жовчних проток у прооперованих пацієнтів.
Точно оцінити тривалість граду, що досліджується, важко навіть за допомогою флюороскопії. Німецька команда описала методику вимірювання прогресії кишечника за допомогою системи подвійних балонів за допомогою експериментальної моделі, але яка мало використовується в сучасній практиці [1] .
Проста балонна ентероскопія
Ентероскопія з одним аеростатом (BSE) (Олімп, Токіо, Японія) передбачає використання гнучкої однотрубної одноразової трубки, увінчаної аеростатом та безбалонним ентероскопом. Принцип ідентичний принципу EDB, але для "зависання" ІГ на етапі відновлення ми використовуємо примусову стабілізацію, пов'язану з балоном надтрубки [2].
Ентероскопія за допомогою балонної системи G-EYE
Система NaviAid AB (Smart Medical Systems Ltd., Раанана, Ізраїль) складається з катетера, на кінці якого знаходиться надувний балон, який вставляється в ендоскоп, а також балон на кінці (Pentax Medical, Токіо, Японія ). Цей пристрій не використовується у Франції і мало оцінений у всьому світі [3].
Спіральна ентероскопія
Принцип спіральної ентероскопії (ES), розроблений професором Полом Акерманном у штаті Нью-Йорк у 2008 році, полягає у складанні тонкої кишки шляхом повороту спіралі в просвіті кишки (Spirus Medical, США) [4] (рис. 2). Цей пропелер має довжину приблизно 20 см і сидить на одноразовій гнучкої трубці розміром 118 см із зовнішнім діаметром 16 мм. Розроблено два типи надтрубок, одну для антеградної, а іншу ретроградної. Нещодавно компанія Olympus придбала патент на виробництво та розробляє ендоскоп із знімним та моторизованим гвинтом (двигун, інтегрований у ручку ендоскопа) [5]. Просте натискання на педаль призводить до обертання гвинта, який дуже швидко накопичує град, якщо його розмістити після дуодено-тонального кута. Система контролю тиску дозволяє автоматично вимкнути систему, коли опір високий.
Інтраопераційна ентероскопія
Це дозволяє досліджувати ГІ через введення ендоскопа (колоноскопа або ентероскопа) всередину або після ентеротомії, проведеної в операційній. Хірург вручну проведе тонкий кишечник через ендоскоп.
Показання до дослідження тонкої кишки шляхом ентероскопії
Незрозумілі травні кровотечі
Незрозуміла травна кровотеча (SDI) (або неясна кровотеча) є основним показанням для ендоскопічного дослідження тонкої кишки. Це може бути окультна кровотеча (залізодефіцитна анемія) або зовнішня кровотеча (мелена, ректальна кровотеча) при нормальній ес-гастродуоденальній ендоскопії та ілеоколоноскопії. На їх частку припадає близько 5% усіх кровотеч із травлення, і, як правило, вони спричинені одним або кількома ураженнями, що кровоточать в тонкому кишечнику. Основним виявленим ураженням є ангіодисплазія кишечника (ШІ). Він визначається поверхневим набутим ураженням судин, поодиноким або множинним, що розвивається в слизовій та/або підслизовій оболонці стінки травного тракту [6]. Типовий ендоскопічний вигляд ВА - це плоске ураження, оточене нормальними, яскраво-червоними, різко відмежованими ворсинками, розміром від малого (мм) до великого (см) (рис. 3). ШІ гістологічно відповідає розширенню тонких слизових капілярів у зв'язку з ектатичними та звивистими підслизовими венами. Хвороба Рендера Ослера - це спадковий розлад, що асоціює множинні пошкодження судин шкіри та вісцеральних судин, що має вигляд, порівнянний із виглядом ангіодисплазій.
Рисунок 3. Приклади типових уражень тонкої кишки, виявлених при ентероскопії. Ангіодисплазія, що спостерігається на відеокапсулі (A)
і обробляється під час ентероскопії за допомогою коагуляції плазми аргону (В і С).
Типовий вигляд атрофії ворсинок при целіакії (D).
Виразковий єюніт, що ускладнює целіакію (E).
Аденокарцинома тонкої кишки (F).
Виразки у хворого на хворобу Крона (G) зі стенозом (H).
Педункульований гамартоматозний поліп при синдромі Peutz Jeghers (I)
Інші ураження судин, які спостерігаються під час ентероскопії, зустрічаються рідше і можуть бути післяпроменевими судинними ектазіями, виразками Дієлафоя або злоякісними (ангіосаркома) або доброякісними (гемангіома) судинними пухлинами. Зіткнувшись із шкірним та травним ангіоматозом із ураженням тонкої кишки, слід подумати про синдром Біна (синій каучуковий невус), який є рідкісним генетичним захворюванням з аутосомно-домінантною передачею у зв'язку з мутацією зародкових ліній гена TIE2. Ризик у цих молодих пацієнтів полягає у вольвусі тонкої кишки або непрохідності кишечника.
Плазмова електрокоагуляція аргону (0,6 л/хвилину з ICC200 або імпульсним APC, ефект 2, 10-30 Вт з модулем APC2) є першою лінією лікування для CEW. Більш глибокі судинні ураження, такі як ангіоми, можна лікувати за допомогою склерозуючих ін’єкцій.
Іншими причинами ІСЗ є виразки, пов'язані з тривалим вживанням НПЗЗ та виразкові доброякісні (ліпоми) або злоякісні (аденокарцинома, лімфома, карциноїд) пухлини.
Хвороба Крона
Ураження тонкої кишки можуть бути приблизно у 60% пацієнтів з хворобою Крона, а локалізуються в кінцевій клубовій кишці більш ніж у 90% випадків [7]. Таким чином, ілеоколоноскопія вважається обстеженням першого ряду у разі підозри на хворобу Крона. Ендоскопічне дослідження тонкої кишки є обов’язковим, коли існує така підозра (травні симптоми, запальний синдром та залізодефіцитна анемія), а гастроскопія та ілеоколоноскопія з біопсіями є нормальними. Ураження тонкої кишки у хворих на хворобу Крона - це неспецифічні виразки або ерозії, розташовані у верхній частині сполучних і часто афтоїдних клапанів. Як і в товстій кишці, може спостерігатися поява псевдополіпів (рис. 3).
Показано, що ентероскопія корисна для візуалізації цих виразок та для проведення біопсій. Там, де є стеноз тонкої кишки, під час ентероскопії може бути зроблено спробу гідростатичного розширення балона.
Поліпи та пухлини тонкої кишки
Більшість доброякісних та злоякісних пухлин виявляються під час підготовки до неясних, зовнішніх кровотеч або при наявності хронічної залізодефіцитної анемії. Однак їх діагностика часто запізнюється [8], і лише 3% до 5% хворих мають ці ознаки.
Злоякісні пухлини
Злоякісні пухлини тонкої кишки впорядковані за частотою: епітеліальні пухлини (аденокарциноми, карциноїдні пухлини), сполучні пухлини (GIST: шлунково-кишкові стромальні пухлини), неходжкінські лімфоми (фолікулярні лімфоми), лімфоми, саркоми, метастази (злоякісні меланоми та нирки рак), капосі [9, 10]. Це виразкові та часто кровотечі (Рисунок 3). Ентероскопія показана для біопсій та можливого виявлення ураження (татуювання шляхом підслизової ін’єкції мікрочастинок вуглецю) перед хірургічним лікуванням або хіміотерапією.
Доброякісні пухлини
Показано, що ентероскопія корисна для діагностики та резекції гамартоматозних поліпів при синдромі Peutz Jeghers (PJS) [11]. Це поліпоз внаслідок мутації гена STK11/LKB1, передача якого є аутосомно-домінантною і характеризується перорфіціальним лентигінозом, патогномонічним цього синдрому. Поліпи тонкої кишки найчастіше педикулюють із «малиновим» виглядом і розсіюються в ШКТ. Основним ризиком є кишкова непрохідність, ендоскопічне лікування полягає у резекції поліпів розміром більше 10-15 мм.
Інші гамартоматозні поліпози - рідше, ювенільний поліпоз (мутовані гени SMAD4 або BMPRA1), хвороба Коудена (мутований ген PTEN) та гангліоневроматози травлення.
Поліпи тонкої кишки можна спостерігати у пацієнтів із сімейним аденоматозним поліпозом (FAP) і переважно локалізуються в проксимальній частині дванадцятипалої кишки та/або тонкої кишки [12]. Поширеність пухлин тонкої кишки при синдромі Лінча становить приблизно 1,5% [13]. Місце ентероскопії обмежене при ФАП та синдромі Лінча, а дослідження тонкої кишки, найчастіше за допомогою ЕКВ, не є систематичним і буде викликане у разі травних симптомів або залізодефіцитної анемії.
Целіакія
Целіакія спричинена імунно-опосередкованим розладом, спричиненим наявністю глютену в кишечнику, відповідальним за хронічне запалення, що призводить до атрофії кишкових ворсин, порушення всмоктування та різних клінічних проявів [14]. Діагноз ставлять на EOGD (біопсія дванадцятипалої кишки) та наявності антитіл проти трансглутамінази типу IgA. Ентероскопія відіграє важливу роль у діагностиці ускладнень целіакії: високоякісної Т-лімфоми, аденокарциноми, рефрактерного спру або виразкового єюніту (рисунок 3).
Рідші або нові ознаки
Інші, більш рідкісні хронічні ентеропатії можуть вимагати дослідження за допомогою ентероскопії, і діагноз буде поставлений з використанням біоптатів кишечника: хвороба Уіппла, первинні кишкові лімфангіектазії (хвороба Вальдмана) або навіть загальний змінний імунодефіцит (CVID), що характеризується гіпогаммаглобулінемією невідомої причини.
Індикацією, що з’являється, є закупорка магістральної жовчної протоки (PBT) у пацієнтів зі зміненою анатомією внаслідок хірургічних втручань, таких як резекція шлунка Bilroth II, цефалічна дуодено-панкреатектомія, шлунковий шунтування або анастомоз печінки та порожнини кишечника. Підхід до BVP неможливо здійснити за допомогою дуоденоскопа (за винятком виняткових випадків), а ентеро-ERCP є ефективною методикою, яка дозволяє навантажувати тонкий кишечник до точки BVP. Новий короткий ентероскоп з 3,2 мм робочим каналом (EI-580BT Fujifilm) дозволяє використовувати все звичне обладнання для вилучення каменю (петлі типу Dormia, екстракційні колби), для гідростатичного розширення або встановлення жовчних протезів.