Терапевтичні новини при інфекційному ендокардиті - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Перш ніж розглядати питання терапевтичного лікування інфекційного ендокардиту (ІЕ), важливо нагадати про принцип антибіотикопрофілактики, роль нововведень у медичній візуалізації та концепцію "групи ендокардитів", представлену останніми європейськими рекомендаціями, опублікованими в 2015 році. 1
На сьогодні антибіотикопрофілактика рекомендована лише для інвазивного стоматологічного лікування, що включає ясна або периапікальну область зуба, пацієнтам із високим ризиком. 1
Це стосується пацієнтів із протезним клапаном, тих, хто в анамнезі страждає на АЕ, та пацієнтів із вродженими вадами серця (ціаноген або інші вроджені вади серця, відремонтовані протезом протягом 6 місяців після процедури або довічно, якщо це залишковий шунт або регургітація клапана зберігається). 1 Тим не менше, як пацієнти високого, так і середнього ризику повинні отримувати пожиттєві заходи гігієни порожнини рота та шкіри (таблиця 1). 2
Рекомендації щодо профілактичної антибіотикотерапії для стоматологічних процедур із високим ризиком у пацієнтів із високим ризиком * Альтернатива: цефалексин/цефазолін або цефтріаксон. Цефалоспорини протипоказані пацієнтам з анафілаксією, ангіоневротичним набряком або кропив’янкою в анамнезі на пеніцилін/ампіцилін через перехресні реакції. IV: внутрішньовенно; PO: per os.
Місце медичної візуалізації в даний час чітко визначено. Спочатку слід виконати трансторакальне УЗД серця (ТТЕ). Показано ультразвук через стравохід (TEE):
якщо клінічна підозра є високою, але діагноз невизначений;
якщо у пацієнта є протезний клапан або внутрішньосерцевий апарат;
якщо діагноз встановлений, але ступінь ураження слід уточнити.
Ці обстеження будуть повторені протягом 5 - 7 днів, якщо сумнів залишається високим, але ОТО негативний. 1 Багатослойне КТ-сканування - це методика, яка використовується в даний час для визначення паравальних уражень, оскільки було доведено, що вона еквівалентна або навіть перевершує УЗД у випадках порушення протезування. 1,3 Тихі мозкові тромбоемболічні події можна виявити на початку за допомогою МРТ головного мозку. 4 Нарешті, ПЕТ-КТ із використанням 18 F-FDG та міченої лейкоцитарної сцинтиграфії може допомогти діагностувати АЕ на протезному клапані (за умови, що це через 3 місяці після операції) або якщо це пов’язано із зараженням кардіостимулятора. 1 Ці різні методи дозволили поліпшити чутливість модифікованих критеріїв Дюка, коли діагноз неможливо поставити просто на основі УЗД серця.
Під терміном "команда ендокардитів" ми визначаємо мультидисциплінарну медичну групу (серед інших: інфекціоністи, кардіологи та кардіохірурги) у лікарні, що направляється (з повним медичним та радіологічним арсеналом), відповідаючи за кожен випадок ЕІ, відповідно до до останніх рекомендацій та забезпечення довгострокового подальшого спостереження. 1
Конспект терапевтичного аспекту
Успішне лікування АЕ залежить від ерадикації мікробів. Хірургічна операція допомагає шляхом видалення інфікованого матеріалу та дренування гнійників. Власні захисні сили господаря, зі свого боку, мало допомагають, що виправдовує використання бактерицидної антибіотикотерапії з комбінацією аміноглікозиду та інгібітора синтезу бактеріальної стінки (бета-лактами або глікопептиди). Основною перешкодою на шляху лікування є переносимість бактерій, яка визначається зупинкою росту мікробів під час лікування з подальшим повторенням мікробної проліферації при припиненні лікування. Цей механізм пояснюється наявністю мікробів у вегетаціях, біоплівках та придбаними мутаціями. Це виправдовує тривале лікування (близько 6 тижнів). Лікування АЕ на протезному клапані (ПЕВ) має бути довшим (6 тижнів), ніж лікування природних клапанів (2 - 4 тижні), але залишається подібним, за винятком випадків стафілококової (С.) ПЕВ, для яких режим повинен включати рифампіцин, якщо штам сприйнятливий. У всіх випадках тривалість лікування починається з першого дня, коли посіви крові повертаються негативними. 1
Нові рекомендації Європейського кардіологічного товариства (ESC) містять деякі роз'яснення:
хоча досягнуто консенсус щодо більшості антибактеріальних методів лікування, емпіричне лікування та лікування S. aureus AE все ще обговорюються. 1
Показання та спосіб застосування аміноглікозидів змінилися. Вони більше не використовуються при СН, що переносять S. aureus на нативних клапанах, і при застосуванні за інших обставин обмежуються щоденним введенням для зменшення нефротоксичності. 5.6
Застосування рифампіцину слід зарезервувати для інфекцій на сторонніх тілах (наприклад, клапанні протези) після того, як бактеріємія буде знищена. 7
Даптоміцин, фосфоміцин та нетилміцин вважаються альтернативною терапією через різну доступність в Європі, і їх слід поєднувати з іншими методами лікування, щоб уникнути розвитку резистентності. 8.9
ESC визначає емпіричне управління, яке має бути адаптоване протягом 48 годин і специфічне для кожного типу мікробів, деталізовано нижче.
Емпіричне лікування
Як тільки змінені критерії Дюка висловлюються на користь АЕ, лікування слід розпочинати якомога швидше. Три набори посівів крові беруть з інтервалом у 30 хвилин перед початком лікування. 10 Це буде залежати від певних умов, таких як призначення попередньої антибіотикотерапії, нативного або протезного клапана, місця зараження (спільнота, внутрішньолікарняна, пов’язана із охороною здоров’я, епідеміологічна інфекційна хвороба) та того факту, що певні антибіотики, такі як клоксацилін, пов'язані з нижчим рівнем смертності, ніж інші емпіричні методи лікування (таблиця 2). 11
Терапевтична схема, запропонована для початкового лікування інфекційного ендокардиту, до ідентифікації збудника
Цільова терапія 1
Ротові та бовісні стрептококи, чутливі до пеніциліну
Стандартне лікування пеніциліном G, амоксициліном або цефтріаксоном становить 4 тижні, але комбінація гентаміцину може зменшити його вдвічі. У разі алергії на бета-лактами слід застосовувати ванкоміцин, якщо неможливо досягти десенсибілізації. У разі резистентності, до 30% в деяких серіях проти стрептококу mitis et oralis, бета-лактам поєднується з аміноглікозидом. У випадках дуже високої резистентності переважно застосовувати ванкоміцин.
Коагулазонегативний золотистий стафілокок (SCN)
Небезпечні інфекції S. aureus швидко руйнуються, тоді як неінфекційні інфекції SCN викликають більш підступні інфекції. Лікування буде різним, залежно від того, чи це штам, чутливий до метициліну (MSSA), стійкий (MRSA) або інфекція на нативному або протезному клапані. VPE S. aureus дуже смертельний (> 45%) і часто вимагає заміни клапана.
Streptococci pneumoniae та бетагемолітичні (групи A, B, C та G)
Після введення антибіотиків перебіг стрептококової пневмонії став рідкісним явищем. Вони пов’язані з частотою менінгіту до 30%. Лікування подібне до лікування пероральних стрептококових НЕ (за винятком короткої дієти та випадків менінгіту, коли пеніцилін погано проникає в спинномозкову рідину). Для інших типів стрептококів група А зазвичай сприйнятлива до бета-лактамів, порівняно з іншими типами, які демонструють певний ступінь стійкості.
Ентерококовий інфекційний ендокардит
Ентерококові АЕ в основному спричинені підтипом фекалісів (90%) та, рідше, фекацієм (5%) та іншими видами. Основною проблемою цього типу інфекції є її високий рівень стійкості. Дійсно, його викорінення вимагає тривалого прийому (до 6 тижнів), бактерицидної комбінації з двома інгібіторами клітинної стінки або лише одним з аміноглікозидом.
Інфекційний ендокардит групи HACEK
HACEK - абревіатура повільно зростаючих грамнегативних бацил, що належать до фізіологічної флори людини. Через їх повільний ріст стандартні тести мінімальної інгібуючої концентрації (МІК) можуть бути важко інтерпретувати. Деякі підтипи продукують бета-лактамази і тому чутливі до лікування ампіциліном; навпаки, інші більш чутливі до цефалоспоринів або хінолонів третього покоління.
Не-HACEK інфекційний ендокардит
Рекомендується раннє хірургічне втручання в поєднанні з тривалою антибіотикотерапією (6 тижнів).
Грибковий інфекційний ендокардит
Грибкові ЕЕ частіше спостерігаються на протезних клапанах, а також у пацієнтів із наркоманією та імунодефіцитом. Candida та Aspergillus - два найпоширеніші мікроби. Смертність дуже висока, і лікування вимагає декількох протигрибкових методів лікування та хірургічної заміни клапана.
Інфекційний ендокардит з негативними посівами крові
Ендокардит з негативними посівами крові становить близько 30% випадків. Вони часто є результатом попередньої антибіотикотерапії. Залежно від місцевої епідеміології, зразки повинні доповнюватися пошуком певних значно рідкіших мікробів. Діагноз неінфекційного ендокардиту (Марастік, Лібман-Сакс) або можлива алергічна реакція на біопротез буде гіпотезою виключення.
Хірургічне лікування
Хірургічне лікування потрібне приблизно половині пацієнтів для запобігання найсерйозніших ускладнень, таких як: 12
Гостра серцева декомпенсація, найчастіше ускладнення, що страждає від 40 до 60% пацієнтів, з переважанням АЕ аортального клапана. 12.13
Неконтрольована інфекція, що визначається утворенням абсцесів, помилкової аневризми, свищів та великої рослинності. 14 Це також спричинено грибковими інфекціями, мікроорганізмами, стійкими до різних лікарських засобів, або EPV до S. dorée або групи, що не є HACEK. 15,16 Персистенція позитивних посівів крові, незважаючи на адекватне лікування, також є негативним фактором. 1
Емболії: До 25% пацієнтів на момент постановки діагнозу вже страждають від емболічних ускладнень (церебральних, селезінкових та легеневих). 1 Ризик емболізації головним чином залежить від розміру рослинності (значний> 10 мм, середній палець> 30 мм), її рухливості, розташування (мітральний клапан) та інфекційного походження (стафілококовий). 17.18
Незважаючи на те, що хірургічне втручання, проведене в активній фазі, загрожує життю, перед подібним видом подій його слід робити терміново (протягом 24 годин) або напів терміново (протягом тижня). В інших випадках найкраще відкласти його на один-два тижні після початку лікування. 19 Операційний ризик може бути оцінений за певними конкретними оцінками, але, як правило, заснований на клінічному статусі пацієнта, його супутніх захворюваннях та операції як такої. 1 Два основні підходи - це ремонт або заміна клапана. Перший варіант буде кращим для легких мітральних АЕ та у досвідчених центрах, тоді як другий буде вказаний для АЕ аорти. 20, 21
Особливі ситуації
PVE вражає від 1 до 6% пацієнтів із протезними клапанами, що становить одну третину випадків AE і вражає як механічні, так і біологічні клапани. Рівень смертності в лікарні становить до 40%. 22, 23 Як описано вище, медикаментозне лікування подібне до лікування нативних клапанів, за винятком S. aureus VPE, тривалість якого триває (> 6 тижнів), поєднуючи аміноглікозид та рифампіцин. 1 Найкращий варіант лікування все ще обговорюється, але, схоже, рекомендується раннє хірургічне втручання для стафілококової ВПЕ, пов'язаної з важкою дисфункцією клапана або серцевою декомпенсацією. 24
Інфікування імплантованих кардіостимуляторів є серйозним ускладненням, із захворюваністю 1,9 на 1000 імплантованих пристроїв на рік і в першу чергу вражає дефібрилятори. 25 Стафілококи та особливо ЦНС, типу MRSA, є найбільш частими мікробами, що виправдовує адаптовану антибіотикотерапію (ванкоміцин), повне вилучення пристрою (черезшкірне для більшості пацієнтів або хірургічне, якщо інфекція занадто гниє і рослинність> 20 мм ) та тривале лікування (від 4 до 6 тижнів з 2 тижнями після імплантації, якщо посіви крові повернуться негативними до 4 тижнів в іншому випадку). 26 Даптоміцин представляється перспективною молекулою для цього типу інфекції. 27 Реімплантація такого пристрою буде обговорюватися в кожному конкретному випадку, відкладена з 72 годин на 14 днів після останнього негативного посіву крові. 28
Ендокардит правого серця становить 5-10% випадків АЕ. Вони з’являються, в основному, у імунодефіцитних пацієнтів, наркоманів, які мають вроджені вади серця та мають внутрішньосерцевий апарат (центральний катетер, кардіостимулятор). S. aureus - найпоширеніший зародок, особливо типу MRSA, але полімікробні форми також збільшуються. 29 Медичні та хірургічні методи лікування залежать від мікроорганізму, імунного статусу пацієнта, розміру рослинного покриву (критичний> 20 мм), інфекційних метастазів (особливо легеневих), правошлуночкової недостатності та асоціації з пошкодженням лівого серця. Схема лікування може варіюватися від простої антибіотикотерапії (2 тижні) до більш складної антибіотикотерапії (4-6 тижнів) у поєднанні з хірургічним втручанням. 1
Висновок
АЕ є серйозною патологією, яка вимагає швидкого підтвердження, щоб якомога швидше розпочати медичне лікування, спочатку емпіричне та вдруге цілеспрямоване. Хірургічне лікування буде залежати від кількох умов, і його слід обговорювати на консультації в рамках "групи ендокардитів". Деякі конкретні ситуації заслуговують на особливу увагу завдяки своїй поширеності та серйозності.
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Стратегія пошуку та критерії відбору
Дані, використані для цього огляду, були визначені шляхом пошуку статей, опублікованих англійською мовою, на основі останніх рекомендацій Європейського кардіологічного товариства, опублікованих у 2015 р. Статті, включені до списку посилань, включають останні діючі рекомендації, а також резюме, опубліковані експертами в польових умовах. Ключові слова, використані для пошуку, були пов’язані з такими словами: "рекомендації щодо інфекційного ендокардиту", "огляд ендокардиту", "лікування ендокардиту".
Практичні наслідки
▪ Профілактика антибіотиками в даний час обмежена чітко визначеною популяцією високого ризику (анамнез протезування клапана, інфекційний ендокардит (ІЕ), переважно ціаногенна вроджена хвороба серця) лише для інвазивних стоматологічних процедур
▪ АЕ вимагає швидкої діагностики, прискореної медичними методами візуалізації, що вимагає мультидисциплінарного підходу в центрі направлення
▪ Емпіричне лікування проводиться, як тільки модифіковані критерії Дюка аргументують користь АЕ, адаптованого до типу ураженого клапана (природний чи протезний) та до інфекційного контексту (спільнота, внутрішньолікарняна або пов’язана з охороною здоров’я)
▪ Цільове лікування починається відразу після виявлення мікроба. Це медикаментозне лікування може поширюватися на 2 тижні у сприятливих випадках, з коротким режимом, до більш ніж 6 тижнів для ускладнених недуг (особливо ендокардит на метицилінорезистентному протезі стафілококового клапана (MRSA))
▪ Хірургічне лікування обговорюватиметься в кожному конкретному випадку, але проводити його якомога швидше перед будь-якою серцевою недостатністю, неконтрольованою інфекцією та системною емболією зі значною рослинністю (> 10 мм)