Терапевтичний менеджмент при дивертикулярній хворобі товстої кишки - Galenus Magazine

Дивертикулярна хвороба є поширеною патологією в розвинених країнах або країнах, що розвиваються. Приблизно у 80% пацієнтів це безсимптомно (дивертикульоз), у 20% розвиваються неспецифічні травні симптоми (неускладнене симптоматичне дивертикулярне захворювання) або ускладнення, такі як гострий дивертикуліт.

Ключові слова: дивертикулярна хвороба товстої кишки, дивертикульоз, патологія

Дивертикулярна хвороба є поширеною патологією у розвинених країнах. Приблизно у 80% пацієнтів це безсимптомно (дивертикульоз), у 20% розвиваються неспецифічні травні симптоми (неускладнене симптоматичне дивертикулярне захворювання) або ускладнення, такі як гострий дивертикуліт.

Ключові слова: дивертикулярна хвороба товстої кишки, дивертикульоз, патологія

В даний час чітких показань до медикаментозного лікування при безсимптомному дивертикульозі товстої кишки немає, а показання також обмежені щодо зменшення ризику дивертикульозу за рахунок збільшення споживання харчових волокон. Досі не існує терапевтичного стандарту при безсимптомному дивертикулярному захворюванні, оскільки пропонуються різні терапевтичні стратегії щодо клітковини, пробіотиків, рифаксиміну або месалазину. Досягнуто консенсусу в лікуванні гострого дивертикуліту, причому останні рекомендації показують, що антибіотики можна вводити лише у ретельно відібраних випадках, рекомендуючи уникати їх регулярного застосування. Опубліковані результати різних терапевтичних рекомендацій щодо первинної або вторинної профілактики при гострому дивертикуліті та ефективності рифаксиміну або месалазину є неоднорідними.

поширеність

У Західній Європі дивертикульоз товстої кишки має високу частоту, вражаючи приблизно 50-66% населення у віці ≥ 80 років. Таким чином, дивертикульоз є поширеною патологією, враховуючи збільшення тривалості життя та старіння загальної популяції. Серед пацієнтів з дивертикульозом товстої кишки близько 15-25% переходить у гострий дивертикуліт. Семіологічно симптоми подібні до синдрому роздратованого кишечника з тією різницею, що біль у животі від дивертикулярної хвороби зберігається протягом доби. Приблизно у 15% пацієнтів з гострим дивертикулітом прогресують такі ускладнення, як абсцеси, свищі, перфорація, перитоніт або кишкова непрохідність.

Недавні дослідження показують, що етіопатогенез захворювання включає зміну мікробіому кишечника, ідея, яка розширює терапевтичний ломбард, включаючи селективні антибіотики, протизапальні препарати та пробіотики. Дивертикульоз товстої кишки є випадковим виявленням у безсимптомних пацієнтів під час планових обстежень шлунково-кишкового тракту або за іншим показанням. Після 50 років дивертикульоз товстої кишки часто діагностується під час скринінгових колоноскопій на рак прямої кишки.

Показанням до лікування у безсимптомних хворих на дивертикульоз товстої кишки є медична дилема, недавні дослідження фармакологічного чи хірургічного лікування свідчать про відсутність підстав розпочинати лікування або контролювати безсимптомний дивертикульоз товстої кишки.

Щодо спеціальної дієти, є обмежені дані, що підтверджують збільшення споживання харчових волокон з метою зменшення ризику розвитку дивертикульозу товстої кишки. Крім того, хоча спочатку споживання насіння здавалось забороненим, не існує чітких доказів того, що воно було інкриміновано для спровокування спалахів запалення.

Неускладнене симптоматичне дивертикулярне захворювання - це клінічний стан "сірої зони", що характеризується хронічними симптомами травлення, такими як періодичні болі в животі, розтягнення живота та змінений кишковий транзит, вторинний за наявності дивертикулів. Клінічна картина подібна до тієї, що присутня при синдромі подразненого кишечника, семіологічні ознаки, які диференціюють неускладнене симптоматичне дивертикулярне захворювання товстої кишки, представлені: болем, розташованим переважно в лівій клубовій ямці, болем, що зберігається протягом доби; стілець часто є діареєю, і симптоми не зникають після дефекації або метеоризму.

Головною метою лікування неускладнених симптоматичних дивертикулярних захворювань є контроль абдомінальних симптомів. Жодного терапевтичного стандарту не визначено, однак описані оптимальні фармакологічні та харчові стратегії для лікування неускладненого симптоматичного дивертикулярного захворювання.

Для кишкового мікробіома розроблені цілеспрямовані терапевтичні стратегії: введення харчових волокон, пробіотиків або рифаксиміну. Терапевтичний ефект клітковини до кінця не відомий, хоча заохочується введення її за допомогою дієти або у вигляді добавок для полегшення симптомів неускладненого дивертикулярного захворювання.

Сприятливу дію волокон можна пояснити їх властивостями: вони збільшують масу залишків, стимулюючи кишковий транзит і діють як пребіотики в товстій кишці, сприяючи розповсюдженню саногенних видів кишкової флори: біфідо- та лактобактерій. Флора кишечника швидко змінюється залежно від змін у харчуванні. Однак немає чітких доказів терапевтичної користі дієти з високим вмістом клітковини для терапевтичного контролю дивертикулярної хвороби.

Пробіотики можуть змінювати баланс кишкової флори, надаючи сприятливий результат завдяки їх протизапальній дії та підтримуючи адекватну бактеріальну колонізацію в травному тракті, гальмуючи перенаселення бактерій та етіопатогенні механізми. Недавні дослідження підтверджують ефективність пробіотиків, але, враховуючи структуру цих досліджень, їх обґрунтованість обмежена, тому остаточних висновків робити не можна.

Рифаксимін, призначений всередину, є високо розсмоктуючим антибіотиком (високі концентрації у фекаліях), що використовується для лікування різних шлунково-кишкових розладів (наприклад, синдром гострої бактеріальної діареї, портально-гіпертензивна енцефалопатія), із широким спектром дії. Через свої фармакологічні властивості рифаксимін показаний при лікуванні неускладненого симптоматичного дивертикулярного захворювання.

Гострий дивертикуліт включає запалення дивертикулів товстої кишки і, в певних ситуаціях, небезпечних структур. Пацієнти з гострим дивертикулітом мають локалізовані болі в лівому нижньому відділі черевної порожнини, гарячку та лейкоцитоз, порушення кишкового транзиту, нудоту, блювоту, сечовиділення та високий рівень запальних маркерів у сироватці крові. Абдомінопельвікову комп’ютерну томографію слід розглядати як метод першої лінії дослідження, враховуючи її високі показники чутливості та специфічності при оцінці неускладнених та ускладнених форм.

Більшість епізодів гострого дивертикуліту розвиваються без ускладнень, у 15% розвиваються такі ускладнення, як абсцеси, свищі, обструкції або перфорації. Частота рецидивів гострого дивертикуліту становить від 15 до 30%, але загалом перший епізод має найвищий ступінь тяжкості. Куріння, сидячий спосіб життя та дієта з низьким вмістом клітковини є факторами ризику розвитку гострого дивертикуліту.

Ще 10 років тому антибіотики вважалися обов’язковими терапевтичними засобами при лікуванні гострого дивертикуліту, навіть у легких формах, ця практика базується на ідеї, що дивертикуліт є наслідком обструкції дивертикулу, вторинного стирання слизової оболонки, мікроперфорації та транслокації бактерій. . Ця етіопатогенна концепція була замінена нещодавньою гіпотезою, яка підкреслює той факт, що гострий дивертикуліт є запальною патологією, а не інфекційною.

Лікування ускладненого гострого дивертикуліту залежить від тяжкості та складності еволюційної форми, в деяких випадках необхідні госпіталізація, голодування та хірургічне втручання. Більший прийом харчових волокон пов’язаний з меншим ризиком розвитку дивертикулярних захворювань. Здається, рифаксимін знижує ризик рецидиву гострого дивертикуліту, згідно з європейськими рекомендаціями, але американські рекомендації пропонують уникати його застосування.

Висновки літературних даних

Для того, щоб мати можливість визначити оптимальну терапевтичну стратегію для кожного пацієнта, необхідна ретельна її оцінка на основі клінічних, лабораторних та візуалізаційних даних.
Локалізований біль у лівій клубовій ямці та С-реактивний білок (ПЛР) ≥ 50 мг/л свідчать про діагноз гострого дивертикуліту.
Абдомінопельвічна комп'ютерна томографія має високу чутливість і специфічність і дозволяє оцінити ступінь тяжкості гострого дивертикуліту, тим самим організуючи терапевтичний план.
УЗД черевної порожнини є ефективною альтернативою візуалізації для первинної оцінки пацієнтів із підозрою на гострий дивертикуліт. Це доступний метод і може забезпечити хороші результати (високу чутливість та специфічність), якщо їх виконує досвідчена візуалізація. Для пацієнтів із підозрою на гострий дивертикуліт, проведення комп’ютерної томографії черевної порожнини та малого тазу лише після безумовного або негативного результату УЗД є безпечним та ефективним підходом.
Антибіотикотерапії можна уникнути у імунокомпетентних пацієнтів з неускладненим дивертикулітом і відсутністю системних запальних проявів.
Пацієнтам, яким потрібна антибіотикотерапія, може бути призначено пероральне введення.
Амбулаторне терапевтичне лікування показано пацієнтам з неускладненим гострим дивертикулітом без супутніх захворювань. Ці пацієнти повинні проходити клінічний моніторинг та переоцінювати кожні 7 днів, щоб оцінити ступінь ремісії запального процесу. Переоцінку можна проводити з інтервалом менше 7 днів, якщо загальний стан пацієнта погіршується.
Пацієнти з мінімальним скупченням рідини або газів мають показання до антибіотикотерапії.
Пацієнти з дивертикулярними абсцесами

лікар загальної хірургії, УМФ "Карол Давіла", Бухарест, невідкладна клінічна лікарня "Св. Пантелімон "