Терапія артрозу тазостегнового суглоба та колінного суглоба - багато речей можливо консервативно • Інтернет-терапевт загальної практики
Приблизно половина людей старше 60 років страждають на артроз колінного або кульшового суглоба. Як основне лікування, рекомендації рекомендують спеціальну освіту пацієнта, поєднану з ЛФК і - за необхідності - зниженням ваги. Необов’язковими додатковими методами лікування є медикаментозна терапія, пасивні терапевтичні втручання та надання допоміжних засобів. Оп. вважається останнім варіантом лікування артрозу, і його слід застосовувати лише в тому випадку, якщо все інше є недостатньо ефективним.
У колінному суглобі, крім сімейної схильності, важке ожиріння, важка фізична робота, відсутність фізичних вправ та вік старше 45 років, травми меніска або передньої хрестоподібної зв’язки також можуть бути пусковим механізмом для гонартрозу. В даний час ймовірність розвитку цих десяти років після пошкодження хрестоподібних зв’язок становить 80% [1]. У тазостегновому суглобі вроджена дисплазія тазостегнового суглоба або фемороацетабулярний удар (FAI) може бути пусковим фактором для коксартрозу. Артроз розвивається протягом декількох десятиліть, і відбувається поступова зміна хрящової та кісткової структури. Хрящовий шар стає все тоншим і тоншим, а гіаліновий хрящ постійно замінюється грануляційною тканиною і низькоякісним волокнистим хрящем. На ранній стадії в крові та синовіальній рідині можуть знаходитися уламки хряща. Приблизно через десять років на МРТ можна діагностувати перші зміни, і лише на більш пізній фазі типові зміни також можна побачити на рентгенівському зображенні.
Симптоми та нездужання
Багато пацієнтів скаржаться на біль у суглобовій області, яка обмежена в часі і в основному виникає при стресі. Суглоб відчуває себе жорстким і нестійким при стоянні. Пацієнти з артрозом колінного суглоба часто скаржаться на помітний хрускіт і тріщини в суглобі, що робить їх ще більш невпевненими в собі і знижує впевненість у колінному суглобі. Пацієнти з остеоартритом кульшового суглоба також повідомляють про біль, що іррадіює в сідниці та по внутрішній стороні стегна до колінного суглоба. Також може виникати пусковий біль, як і ранкова скутість. Початкові болі зазвичай закінчуються через кілька хвилин, ранкова скутість може тривати до 30 хвилин.
У колінному суглобі обмеження рухливості впливають на розгинання, а згодом і на згинання, в тазостегновому суглобі головним чином на розгинання, відведення та внутрішню ротацію. Тоді пацієнту важко або неможливо «схрестити» ноги. Спочатку симптоми з’являються на роботі та/або під час дозвілля (заняття спортом, хобі, такі як садівництво). Пізніше симптоми проявляються при тривалій ходьбі, підйомі сходами (особливо під гору), надяганні шкарпеток/панчіх та взуття. Ці скарги призводять до відсутності контролю рухів, м’язової слабкості, ухильних рухів та полегшення пози. Важливо розірвати цей цикл якомога раніше за допомогою цілеспрямованої активної фізіотерапії.
Діагностика артрозу - без рентгенології
Типові зміни при остеоартрозі можна побачити лише на рентгені на пізніх стадіях. Якщо лікар ставить свій діагноз головним чином на рентгені, він заважає своєчасній доказовій терапії для відповідної людини. Тому Європейська ліга проти ревматизму (EULAR) рекомендує: Рентген не потрібен для постановки діагнозу у пацієнтів із типовими симптомами остеоартриту [2].
Натомість існують різні класифікації без рентгенівських променів. Найбільш рекомендовані критерії клінічного діагнозу гонартрозу або коксартрозу зведені в таблицях 1 і 2 [3 - 6].
На жаль, не можна сказати, скільки критеріїв тут має бути виконано. Правило таке: чим більше, тим безпечніше. Лікар загальної практики може використовувати його для постановки клінічного діагнозу, який може послужити основою для призначення відповідної терапії.
лікування
Клінічні рекомендації Міжнародного науково-дослідницького товариства з питань остеоартриту (OARSI) та EULAR містять чіткі, обгрунтовані фактичними даними рекомендації щодо лікування остеоартриту кульшового суглоба та коліна, які поділяються на три стадії [7 - 9]. Основне повідомлення: "Хворий на артроз повинен бути фізично та розумово активним". Тому найважливішим завданням лікаря загальної практики є мотивація пацієнта до більш активного способу життя та заохочення його робити ЛФК (див. Вставки 1 та 2). Рух (фізичні вправи) є найефективнішим знеболюючим засобом і сприятливо впливає на якісно "хорошу" навантаження та регенерацію хряща (рис. 1).
Основне лікування складається з навчання пацієнта, ЛФК і, якщо потрібно, зменшення ваги. Це безпечно, і побічних ефектів не очікується.
Освіта пацієнта
Освітні заходи дають інформацію про клінічну картину та різні варіанти лікування. Лікар також повинен звернутися до подальшої літератури в Інтернеті, наприклад, до спеціального випуску Інституту Роберта Коха.
Також є хороша інформація в Інтернеті від Інституту якості та ефективності охорони здоров’я (IQWiG), яку можна завантажити.
ЛФК
ЛФК ідеально розроблений для поліпшення сили, координації, рівноваги та пропріоцепції [10, 11]. ЛФК демонструє найкращі ефекти, коли а) це відбувається під наглядом, б) рівень складності вправ коригується і дозування збільшується, і в) тренування проводяться два-три рази на тиждень [12].
Кілька досліджень показують, що так зване нервово-м’язове тренування (NEuroMuscular EXercise, або коротше NEMEX) показало, що зменшує біль та покращує функціональність [13 - 17]. На веб-сайті BMC з боку опорно-рухового апарату та Ageberg et al. відповідні вправи представлені на малюнку (додатковий матеріал) [13].
Ці вправи NEMEX також є частиною програми, яка була запроваджена в Данії в 2013 році під назвою GLA: D (Good Life with osteoArthritis in Denmark) - з метою впровадження передових міжнародних рекомендацій. Ефект програми контролюється, а результати показують зменшення болю, покращення якості життя, меншу кількість знеболюючих препаратів та менше відсутності роботи у пацієнтів. З тих пір GLA: D успішно впроваджено в Австралії, Канаді, Китаї та Швейцарії.
Зниження ваги
Також можна показати, що відповідна втрата ваги призводить до зменшення симптомів. Тому міжнародні рекомендації рекомендують зменшити вагу на 5–10% протягом трьох-шести місяців [18, 19]. Поєднання втрати ваги та фізичних вправ є більш ефективним, ніж просто той чи інший захід [20]. При зменшенні споживання калорій на 300-500 калорій на день можна очікувати втрати ваги на 250-500 грамів на тиждень.
Додаткове лікування та медикаментозна терапія
Медикаментозне лікування остеоартриту повинно бути адаптоване до конкретного випадку, враховуючи успіх основного лікування та профіль ризику пацієнта. Важливо ретельно зважити наслідки та побічні ефекти. Однак ефекти медикаментозної терапії значно нижчі, ніж ефекти ЛФК [21].
Місцеві знеболюючі засоби
Місцеві знеболюючі засоби (наприклад, НПЗЗ або лідокаїнові пластири, крем з капсаїцином, настінна оболонка або арніка) особливо ефективні в області колін.-
передає дивовижно хороший ефект. Це пояснюється хорошою доступністю часто болючих навколосуглобових структур [22].
Парацетамол, нестероїдні протизапальні препарати та опіати
Найефективнішими є нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), переважно у формі диклофенаку 150 мг/добу [23]. Однак потенційний ефект слід ретельно зважувати з потенційними небажаними побічними ефектами. Тому НПЗЗ слід застосовувати циклічно, щоб мінімізувати ризик лікування побічних ефектів [22]. Рецепт парацетамолу можна повністю відмовитись через його незначний ефект [23]. Опіати також не рекомендуються, оскільки дослідження показали, що вони спрямовані лише на короткий термін вживання (три місяці) і не виправдовують хронічності остеоартриту та коливального перебігу [24]. Також збільшується кількість даних про те, що як прямий наслідок опіатної терапії, часто люди похилого віку частіше падають і стають безвольними та депресивними [22]. Тому використання опіатів можливе лише на дуже пізньому етапі, коли операція з заміщення суглобів вже неможлива через протипоказання.
Внутрішньосуглобові місцеві анестетики, глюкокортикоїди та віскодоповнення
Ці додатки можна розглядати в окремих випадках, якщо терапія НПЗЗ не виявляє бажаного ефекту [25]. Однак повторне внутрішньосуглобове використання місцевих анестетиків разом із кортикостероїдами не рекомендується при остеоартрозі. Дослідження in vitro неодноразово і чітко показали клітинно-токсичний ефект на хондроцити [26, 27]. Рандомізоване контрольоване дослідження, в якому взяли участь 140 пацієнтів, змогло це підтвердити (відсутність різниці щодо болю, але втрата об’єму хряща в групі з кортикостероїдами) [28].
Доведено короткочасну знеболювальну дію продуктів гіалуронової кислоти з хорошою переносимістю на колінний суглоб [29]
і є хорошим варіантом для пацієнтів з високим ризиком (наприклад, полімедикація та розвинені внутрішні медичні умови) [30].
Харчові добавки
Не рекомендується вживання двох все ще популярних дієтичних добавок хондроїтину та глюкозаміну, оскільки ефект знаходиться на рівні плацебо [21, 31].
Хірургічні заходи
Якщо консервативні варіанти вичерпані, останнім варіантом є використання часткового або повного ендопротезування (TEP) [7, 32, 33].
Артроскопія з обробкою не рекомендується при артрозі колінного суглоба [34]. Хворі на остеоартроз багато чекають від заміщення суглобів [35 - 37]. Незважаючи на загальні хороші хірургічні результати, приблизно 7-30% усіх пацієнтів незадоволені результатом [38-42]. Це розчарування також є результатом невиконаних сподівань [43 - 46].
Коли підходить правильний час для направлення до хірурга-ортопеда, найпізніше з розмови терапевта та пацієнта. Слід врахувати наступні моменти:
- Тяжкість симптомів (сильний біль, значні обмеження активності)
- Вичерпання консервативних заходів
- загальний стан здоров’я
- Очікування щодо способу життя та активності
Конфлікт інтересів: Професор доктор Омега Е. Хубер - керівник проекту GLA: D® Швейцарія.
Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2020; 42 (3) сторінки 16-20