Тіологія пародонтозу - є нові знахідки zm-online
Покращене розуміння етіології пародонтозу може сприяти поліпшенню профілактики і, отже, поліпшенню стану здоров'я пародонту [Tonetti et al., 2017a; Jepsen et al., 2017]. Отже, сучасні аспекти етіопатогенезу пародонтозу узагальнені в цій статті та представлені фактори ризику.
Мікроорганізми функціонують як інтерактивні мікробні спільноти в стоматологічних біоплівках. Тетяна Шепелєва - Фоталія
Гінгівіт та пародонтоз вважаються запаленими захворюваннями, спричиненими біоплівкою. Вони є найпоширенішими захворюваннями людства [Світові рекорди Гіннеса, 2011]. Завдяки збільшенню світового населення та збільшенню утримання зубів, загальний тягар важких захворювань пародонту збільшився на 67 відсотків між 1990 і 2013 роками [GBD, 2015] з величезним економічним впливом на системи охорони здоров’я [Listl et al., 2015].
Що означає пародонтоз (не) здоровий?
У здоров’ї пародонту існує симбіоз між (пов’язаною зі здоров’ям) біоплівкою та відповідною імунно-запальною реакцією господаря. Пародонтит виникає в результаті розвитку дисбіозу у сприйнятливих осіб, що пов'язано з порушенням регуляції імунно-запальної реакції і що призводить до опосередкованої господарем деградації сполучної тканини та альвеолярної кістки [Darveau, 2010; Kebschull & Papapanou, 2011; Jepsen & Dommisch, 2014; Dommisch & Jepsen, 2015; Meyle & Chapple, 2015; Кіліан та ін., 2016; Міра та ін., 2017].
У контексті цієї статті застосовуються такі визначення [Sanz et al., 2017]:
Біоплівка - Мікроорганізми, що прилипають до поверхні, вбудовуються в позаклітинний матрикс в контакті з рідким середовищем: властивості мікроорганізмів у біоплівці інші, ніж у планктонній стадії. Наліт на поверхні зуба є типовим прикладом біоплівки, яка називається зубною біоплівкою. Мікроорганізми функціонують у зубних біоплівках як інтерактивні мікробні спільноти, завдяки чому взаємодії можуть бути синергічними, але також антагоністичними.
симбіоз - взаємовигідні стосунки між членами мікробної спільноти, а також між мікробними спільнотами та господарем.
Дисбіоз - зміна всередині мікробної спільноти, пов’язана зі здоров’ям, що призводить до руйнування корисних стосунків з господарем, що шкодить здоров’ю.
Відповідь господаря - Активні процеси, що виникають внаслідок мікробної атаки: розрізняють вроджену (вроджену) та адаптивну (набуту) реакцію господаря. Вроджена імунна відповідь є захисним механізмом проти мікробної атаки, яка відбувається швидко і є неспецифічною. Адаптивна імунна відповідь набута і специфічна.
Будучи складною, багатофакторною хворобою, на розвиток і перебіг пародонтозу також впливає низка модифікуваних та не модифікуваних факторів ризику (рис. 1).
Малюнок 1: Пародонтит - це складне захворювання, при якому різні фактори впливають на появу та прогресування захворювання окремо. Індивідуальна генетична конституція впливає як на схильність до інших захворювань (наприклад, діабет), так і на склад мікрофлори. І те, і інше впливає на імунну систему і, отже, на ризик розвитку пародонтозу. Фактори способу життя (наприклад, гігієна чи куріння) також суттєво сприяють ризику захворювання. | Джепсен
Стоматологічна біоплівка є високоорганізованою
Бактерії в нашому організмі та в ньому утворюють функціональний орган, який має фундаментальне значення для нашого здоров’я (рис. 2) [Bordenstein & Theis, 2015]. Разом зі своїм мікробіомом організм людини утворює «суперорганізм» - так званий голобіонт, який містить принаймні стільки ж бактерій, скільки клітин тіла [Sender et al., 2016]. Мікроорганізми (мікробіота) в організмі людини живуть не ізольовано, а у високорегульованих, структурно і функціонально організованих спільнотах на поверхнях - біоплівках. Тут бактерії можуть спілкуватися між собою за допомогою "зондування кворуму", що дає їм численні переваги з точки зору колонізації, виживання та адаптації до мінливих умов навколишнього середовища [Li & Tian, 2012]. Порушення функції та складу мікробіому можуть мати значний негативний вплив на здоров'я людини [Cho & Blaser, 2012].
Рисунок 2: Позитивні ефекти симбіозу господар-мікробіом | за даними Kilian та співавт. 2016 рік
Ротовий мікробіом (www.homd.org) у ротовій порожнині колонізує цілий ряд дуже різних середовищ існування - наприклад, зуби, язик, щоки. Зуби є єдиною невідлущуваною поверхнею в організмі людини і забезпечують сприятливі умови для формування біоплівки. Слина та рідина ясенної борозни забезпечують поживні речовини для росту бактерій, але також містять антибактеріальні компоненти [Kilian et al., 2016]. Складний баланс між різними видами бактерій у ротовій порожнині відповідає за підтримку здорового стану - при симбіозі - або за стан - при дисбіозі - пов’язаному із захворюваннями [Marsh & Zaura, 2017]. Цілий спектр впливів може порушити екосистему в роті та спричинити зміну напрямку дисбіозу (рис. 3) [Hajishengallis & Lamont, 2016]. Ця ідея базується на так званій "гіпотезі екологічних нальотів", яка означає, що змінені місцеві умови навколишнього середовища сприяють розмноженню тих мікроорганізмів, які найкраще пристосовані до цього середовища (рис. 4) [Марш, 2003].
Рисунок 3: Фактори, які можуть сприяти дисбіозу мікрофлори в порожнині рота | за даними Kilian та співавт. 2016 рік
Малюнок 4: У стані здоров'я більшість бактерій (зеленого кольору) перебувають у симбіотичних стосунках з господарем. Потенційно пародонтопатогенні бактерії (червоного кольору) також містяться у здорових районах із низьким, неклінічно значущим числом, і також можуть передаватися (передача). У разі хвороби відбувається збільшення кількості та відносної частки пародонтопатогенних бактерій у поєднанні зі збільшенням кількості нальоту. Для того, щоб це сталося, було постульовано зміну місцевих умов навколишнього середовища (підвищений екологічний тиск), що змінює конкуренцію в біоплівці та дає тим бактеріям селективну перевагу, які найкраще пристосувались до змін середовища. | за даними Kilian та співавт. 2016, березень 2003
Відповідь господаря має вирішальне значення
Захворювання пародонту розвиватиметься у деяких сприйнятливих людей залежно від різноманітних генетичних факторів, факторів ризику навколишнього середовища та способу життя (див. Нижче). Це зумовлено неадекватною та надмірною імунною запальною реакцією господаря, яка спричиняє більшу частину пошкодження пародонтальних структур господаря. Він відповідає за виражений нині дисбіоз із недостатнім дозволом хронічного деструктивного запалення. Виник порочне коло, яке підтримує цей дисбаланс [Meyle & Chapple, 2015; Кіліан та ін., 2016].
Однак регулярне та ретельне видалення біоплівки (протиінфекційна терапія) може допомогти розчинити запалення та відновити симбіоз [Kebschull et al., 2017, с. 72–79 у цьому випуску]. Рекомендується відповідальне, обережне використання системних антибіотиків, щоб захистити корисну мікробіоту та уникнути стійкості до антибіотиків [Jepsen & Jepsen, 2016].
Рисунок 5: Модель патогенезу пародонтиту, яка еволюціонувала від класичної моделі Пейдж і Корнман [1997]. (AMP = Антимікробні пептиди, DAMP = Молекулярний малюнок, пов'язаний з пошкодженням, fMLP = f-Met-Leu-Phe, GCF = Сульфурна десь ясен, LPS = Ліпополісахариди, MMP = Матричні металопротеїнази, PMN = Поліморфноядерні нейтрофіли | після Meyle & Chapple 2015
Яку роль відіграють фактори ризику?
Нещодавно всебічно було розглянуто велике значення поведінкових, життєвих, соціальних та системних факторів у контексті профілактичної терапії [Jepsen et al., 2017; Чаппл та ін., 2017]. Доведено зв'язок між низьким соціально-економічним статусом та вищою поширеністю пародонтиту [Boillot et al., 2011]. Поширеність захворювань пародонту також вища у чоловіків, ніж у жінок [Shiau & Reynolds, 2010]. Окрім цих детермінант, ступінь накопичення біоплівки сприяє розвитку та прогресуванню пародонтиту залежить від людини залежно від профілю ризику пацієнта [Genco & Borgnakke, 2013].
Далі виділено деякі системні фактори чи фактори пацієнта, які допомагають визначити ризик розвитку пародонтозу. У пацієнтів, які не сприйнятливі до пародонтозу, запальна реакція в контексті гінгівіту є доцільною і самостійно вирішується, тоді як у сприйнятливих пацієнтів множинні фактори ризику викликають надмірне, але неефективне та нерозсмоктуюче запалення в сполучній тканині пародонту. Розрізняють немодифікуються фактори ризику (генетичні фактори), модифікуються фактори ризику (фактори способу життя, такі як куріння, дієта) та набуті фактори (наприклад, цукровий діабет).
Неконтрольований діабет: Зокрема, при неконтрольованому цукровому діабеті, порушення регуляції обміну речовин впливає на запальну реакцію, що призводить до сильно запального стану, що прискорює розпад тканин пародонту. Ці аспекти обговорювали Dommisch et al. [zm 23/24, 2017] детально розглянуто.
Дим: На додаток до неконтрольованого діабету, куріння є найважливішим фактором ризику пародонтозу, що піддається модифікації, з чітко задокументованим співвідношенням доза-відповідь [Palmer et al., 2005; Genco & Borgnakke, 2013; Nociti та ін., 2015]. Патогенні механізми включають вплив на склад подесневої мікробіоти, зменшення мікроциркуляції, порушення функцій нейтрофілів, вироблення прозапальних цитокінів та підвищення рівня патогенних Т-клітин [Heasman et al., 2006; Лоос та ін., 2004]. Доведено позитивні наслідки зміни поведінки (відмова від куріння) на здоров’я пародонту та збереження зубів [Chambrone et al., 2013; Коста та ін., 2013; Фіоріні та ін., 2014; Роза та ін., 2014; Дітріх та ін., 2015].
Харчування: На захворювання пародонту також може впливати дієта [Hujoel & Lingström, 2017; Чаппл та ін., 2017]. Наприклад, було показано зворотний зв’язок між споживанням та концентрацією вітаміну С у плазмі крові та поширеністю пародонтиту [van der Velden et al., 2011]. Низький рівень омега-3 жирних кислот корелює з більш важким пародонтитом [Iwasaki et al., 2010]. Дієта з високим вмістом вуглеводів може збільшити схильність до кровотечі ясен [Hujoel, 2009; Wölber et al., 2016]. Зв'язки між пародонтозом і дієтою детально описані в дописі Wölber та Tennert [2017], а також щодо пробіотиків та терапії пародонту в статті Schlagenhauf [2017] в zm 23/24, 2017.
За словами ВООЗ, пародонтоз вважається хронічним, неінфекційним захворюванням [неінфекційна хвороба = НИЗ], і він поділяє соціальні детермінанти та багато факторів ризику, перерахованих вище, з іншими основними НИЗ (такими як серцево-судинні захворювання, діабет, рак та хронічні респіраторні захворювання), відповідає за дві третини глобальної смертності [Ezzati & Riboli, 2012]. Системне запальне навантаження та порушення харчування при запущеному пародонтозі можуть сприяти патогенезу хронічних НИЗ [Dommisch et al., 2017]. Це означає, що тягар захворювань пародонтозу слід розглядати відповідно до пріоритетів та стратегій ВООЗ/ООН щодо боротьби з НІЗ із використанням загального підходу до факторів ризику [Sheiham & Watt, 2000; Тонетті та ін., 2017а].
Малюнок 6: Прогнозована підвищена потреба у лікуванні пародонту в Німеччині через демографічні зміни | Щорічник КЗБВ за 2016 рік