Трансплантація печінки в PSC та PBC перед трансплантацією
Ця стаття взята з Lifeline 1/2011 - сторінки з 6 по 9.
Клініка гастроентерології, гепатології та ендокринології
Ганноверська медична школа
Холестатична хвороба печінки - одне з найпоширеніших показань до трансплантації печінки в Німеччині після харчового та вірусного цирозу печінки. Термін холестаз [грецьк.: Билиарний застій] підкреслює, що при цих захворюваннях не сама паренхіма печінки, а жовчовивідні шляхи є анатомо-фізіологічною структурою, на яку в першу чергу впливає хвороба.
Двома найпоширенішими холестатичними захворюваннями печінки є первинний склерозуючий холангіт (ПСК) та первинний жовчний холангіт (ПБК). Точні причини розвитку обох захворювань поки не відомі, але обидва вони класифікуються як аутоімунні захворювання печінки. Вони характеризуються патологічною реакцією імунної системи на власні структури організму, в даному випадку в області жовчовивідних шляхів. Обидва захворювання не мають суворого успадкування, передбачається поєднання генетичної схильності та факторів навколишнього середовища (наприклад, інфекцій). Існують суттєві відмінності між цими двома захворюваннями з точки зору прогнозу, варіантів лікування, супутніх захворювань та ураженої популяції пацієнтів (див. Таблицю 1). Рідше холестатичні захворювання печінки включають різні вроджені захворювання або вторинний склерозуючий холангіт, що спостерігається, наприклад, після травм жовчних шляхів, багаторазових травм або тривалого інтенсивного перебування.
Загальною рисою всіх цих захворювань є те, що симптоми різняться від людини до людини, із виникненням жовтяниці (жовтяниці), хронічного свербіння (свербіння) та сильної втоми/виснаження. У крові можна виявити підвищені значення так званих параметрів холестазу (білірубін, лужна фосфатаза, гамма-GT). Відсутність виведення жовчі може призвести до обмеженого всмоктування жиророзчинних вітамінів A, D, E і K з відповідною нестачею вітамінів. На пізніх стадіях хронічне запалення жовчовивідних шляхів може призвести до цирозу печінки через рубцювання.
Первинний склерозуючий холангіт
При ПСХ хронічне запалення жовчовивідних шляхів всередині та зовні печінки спричинює рубцювання та звуження, що перешкоджає відтоку жовчі. Це сприяє бактеріальним інфекціям жовчних проток (холангіт), так що уражені часто страждають від повторних нападів лихоманки, коли хвороба є запущеною. Хронічне запалення також передбачає розвиток карциноми жовчних проток, яка спостерігається у 8–13% пацієнтів протягом тривалого періоду. Захворювання вражає переважно молодих людей (середній вік при початковому діагнозі: 40 років) і у понад 2/3 випадків пацієнтів чоловічої статі. 60–70% пацієнтів також страждають на хронічне запальне захворювання кишечника (переважно виразковий коліт), яке може виникнути як до, так і після першого прояву ПСК. Ризик раку товстої кишки значно підвищується у пацієнтів з виразковим колітом та ПСК.
Після виключення інших причин, особливо вторинного склерозуючого холангіту, діагностика ПСК базується на свідченнях підвищених показників холестазу та представлення типових змін жовчних шляхів в ЕРХП або МРХП (див. Вставку та малюнки). Біопсія печінки демонструє типовий концентричний фіброз, схожий на шкіру цибулі, навколо жовчовивідних шляхів, проте біопсія не може надійно виключити захворювання, оскільки тканина печінки в деяких місцях все ще може виглядати нормально навіть при запущеному захворюванні.
Ефективна медикаментозна терапія ще не доступна (див. Також «З науки та досліджень», с. 24 у цьому випуску). Урсодезоксихолева кислота покращує параметри холестазу та жовтяниці; Інгібуючий вплив на прогресування захворювання і, отже, поліпшення довготривалого виживання цього препарату ще не доведено. В даний час розробляються нові, більш конкретні препарати. Ендоскопічне лікування за допомогою ERCP є важливим варіантом терапії. Рубцеві звуження жовчовивідних шляхів можуть бути розширені за допомогою різних катетерів або балона, введеного в жовчні шляхи за допомогою ендоскопа. Крім того, існує можливість подолання стриктур за допомогою тонких пластикових трубок (стентів), які можуть залишатися в печінці протягом декількох тижнів, але їх слід своєчасно міняти. На додаток до терапевтичних заходів, також можуть бути взяті зразки тканин із жовчовивідних шляхів під час ЕРХП, щоб виключити жовчну карциному як причину звуження.
Остаточне лікування захворювання можливе лише при пересадці печінки. Під час перебігу хвороби необхідні регулярні огляди (УЗД, лабораторні дослідження, MRCP/ERCP, колоноскопія) для раннього виявлення насувається жовчної карциноми або раку товстої кишки.
Первинний біліарний холангіт
PBC - це хронічне запальне захворювання печінки малих жовчовивідних шляхів, яке переважно вражає жінок середнього віку (співвідношення статі 9: 1 жінки: чоловіки). Назва вводить в оману, оскільки передбачає наявність цирозу печінки, який, однак, є лише кінцевою стадією захворювання. Це пов’язано з історичними причинами, оскільки хвороба, як правило, розпізнавалася лише на цій стадії в минулому.
(Примітка редактора: назву було змінено на Первинний біліарний холангіт у 2014 році).
PBC часто асоціюється з іншими аутоімунними явищами, такими як синдром Шегрена ("синдром сухої залози"). Клінічно на першому плані зазвичай свербіж, який у багатьох пацієнтів дуже мучить і серйозно впливає на якість життя. Крім того, може бути виражена втома (втома). Пацієнти часто скаржаться на сухість очей (так званий синдром Сікки). Ризик розвитку остеопорозу та гіперхолестеринемії підвищений у пацієнтів з РВС.
При діагностиці РВС спостерігається збільшення параметрів холестазу (АП, Гамма-ГТ, білірубін), завдяки чому збільшення білірубіну має прогностичне значення. В імуноелектрофорезі імуноглобулін типу М зазвичай підвищений. Наявність PBC-специфічних антимітохондріальних антитіл (АМА, особливо типів PDH-E2 та BCKD) у сироватці крові свідчить про це захворювання. Однак є також пацієнти з типовими ознаками захворювання, у яких неможливо виявити АМА, але часто антинуклеарні антитіла (ANA, особливо типів анти-Sp100 та anti-gp210). У цьому випадку говорять про AMA-негативний PBC, який в іншому випадку схожий на "типовий" PBC з точки зору терапії та прогнозу. Діагноз РВС також включає біопсію печінки, при якій зазвичай можна виявити ураження жовчовивідних шляхів із гранулематозним запаленням, лімфоцитарні інфільтрати та дуктктопенію. Біопсія печінки також дозволяє оцінити стадію PBC на основі рубців (фіброзу) в печінці. Тепер можна також використовувати методи на основі ультразвуку, відомі як перехідна еластографія (наприклад, ® або ARFI), щоб визначити ступінь фіброзу печінки без біопсії.
Терапія урсодезоксихолевою кислотою в багатьох випадках призводить до значного поліпшення симптомів та лабораторних показників та затримує природний перебіг захворювання. Потім у цих пацієнтів нормальна тривалість життя. Наразі терапевтичні підходи з використанням декортину або інших імунодепресантів мали невеликий успіх, тому їх не застосовували як стандартні ліки. Якщо свербіж зберігається, незважаючи на урсодезоксихолеву кислоту, можна спробувати терапію зв’язувачем жовчних кислот колестираміном. У разі порушення всмоктування жиророзчинних вітамінів їх слід вводити внутрішньом’язово. Якщо є ранні ознаки остеопорозу, доцільна профілактика кальцієм та вітаміном D. У разі гіперхолестеринемії слід обговорити ліпідознижуючий препарат.
Трансплантація печінки як варіант лікування холестатичної хвороби печінки - хто і коли?
Трансплантація печінки - єдиний варіант лікувальної терапії багатьох холестатичних захворювань печінки, тому пацієнтів з прогресуючим захворюванням слід своєчасно подавати до центру трансплантації. В даний час близько 10% трансплантацій у дорослих пацієнтів у Німеччині відбувається через холестатичну хворобу печінки. Вибір правильного часу для трансплантації має особливе значення, що у випадку холестатичних захворювань печінки значною мірою не відображається в оцінці MELD.