Трансплантація підшлункової залози Медичні процедури
Трансплантація підшлункової залози передбачає імплантацію здорової підшлункової залози (яка може виробляти інсулін) в організм людини, яка зазвичай страждає на діабет. Оскільки підшлункова залоза є життєво важливим органом, бере участь у процесах травлення, рідний орган пацієнта залишається в організмі, а донорний прикріплюється з іншим місцем розташування.
У разі відмови від нової підшлункової залози, випадку, який би швидко спричинив діабет, реципієнт не міг би вижити без решти рідної підшлункової залози. Здорова підшлункова залоза походить від мертвого донора або може бути частковою підшлунковою залозою від живого донора. В даний час трансплантацію підшлункової залози зазвичай проводять людям з інсулінозалежним діабетом, у яких розвиваються важкі ускладнення. Хворі на рак підшлункової залози не призначені для трансплантації підшлункової залози, оскільки стан має дуже високий рівень смертності, і хвороба, будучи дуже злоякісною, повернеться.
У більшості випадків трансплантацію підшлункової залози проводять лише людям, хворим на діабет І типу з останньою стадією захворювання нирок. Більшість трансплантацій підшлункової залози - це одночасні трансплантації підшлункової залози.
Існує безліч суперечок щодо методики, яка застосовується у разі трансплантації підшлункової залози, зокрема, чи слід робити венозний дренаж у системному кровообігу або у ворітній вені. Інше питання полягає в тому, чи слід зливати екзокринні секрети через кишечник або в сечовий міхур. Ускладнення панкреатиту та виділень із сечового міхура, які зустрічались під час перших проведених операцій, були в основному вирішені в результаті кращих методів та низьких ускладнень, пов’язаних з відторгненням та імуносупресією.
Безпосередні ускладнення після операції включають тромбоз, панкреатит, інфекцію, кровотечі та відторгнення. Відторгнення трансплантата може відбутися негайно або в якийсь момент протягом життя пацієнта, оскільки організм реципієнта вважає трансплантат агресією і намагатиметься з ним боротися.
Відторгнення органу є важким станом і вимагає негайного лікування. Для запобігання пацієнт повинен дотримуватися імунодепресивного режиму прийому ліків. Комбінації імунодепресантів складаються з циклоспорину, азатіоприну та кортикостероїдів. Оскільки ці епізоди відторгнення можуть виникати в будь-який час протягом життя пацієнта, точні комбінації та дози імунодепресантів можуть вимагати модифікації з часом. Такролімус іноді дають замість циклоспорину, а міфенолат мофетил замість азатіоприну.
Прогноз трансплантації підшлункової залози дуже хороший. За останні роки довгостроковий успіх покращився, а ризики зменшились. Через рік після трансплантації більше 95% пацієнтів все ще живі, а 85% трансплантованих підшлункових залоз все ще функціонують. Після трансплантації пацієнтам необхідна довічна імуносупресія. Імунодепресія збільшує ризик розвитку ряду опортуністичних інфекцій та раку.
патофізіологія
В даний час не існує практичного методу вивільнення інсуліну, який би поєднувався з ефективним маркером гіпоглікемії, або замінив секрецію інсуліну настільки добре, щоб забезпечити майже постійний еуглікемічний статус без ризику гіпоглікемії. Тому людям з діабетом I типу потрібно вручну регулювати рівень глюкози в крові, вводячи інсулін підшкірно, з відхиленнями рівня глюкози від години до години та щодня.
Гіперглікемія є найважливішим фактором розвитку та прогресування вторинних ускладнень діабету. Ці спостереження та той факт, що екзогенна інсулінотерапія не може запобігти розвитку вторинних ускладнень, призвели до пошуку інших альтернативних методів лікування. Одне з таких методів лікування, трансплантація підшлункової залози, може досягти кращого контролю глікемії та уповільнити прогресування довгострокових ускладнень. Завдяки цій трансплантації діабетична нефропатія стає оборотною, полегшує периферичну сенсорну нейропатію, стабілізує розвинену діабетичну ретинопатію та значно покращує якість та життя пацієнта.
Інсулін, що виділяється ендокринним трансплантатом, виділяється в кров. Оскільки екзокринна підшлункова залоза виробляє близько 800 мл рідини на день, вона повинна стікати сечовим міхуром або кишечником. Якщо трансплантат підшлункової залози прикріплений до сечового міхура, втрата збагаченої бікарбонатом підшлункової рідини може спричинити ацидоз, оброблений бікарбонатом.
Оцінка кандидатів на трансплантацію підшлункової залози
Захворювання нирок
Діабетична ретинопатія
гастропарез
Ішемічна хвороба серця
Ішемічний інсульт
Захворювання периферичних судин
Вегетативна нейропатія
Вегетативна нейропатія поширена і може проявлятися гастропатією, цистопатією та ортостатичною гіпотензією. Ступінь вегетативної нейропатії недооцінюється. Нейрогенна дисфункція сечового міхура є серйозним ускладненням у пацієнтів, яким проводиться лише трансплантація підшлункової залози з дренажем сечі або трансплантацією нирок та підшлункової залози. Неможливість відчуття наповненості сечового міхура та спорожнення сечового міхура може спричинити великі залишкові обсяги та можливість міхурово-сечовідного рефлюксу. Це явище негативно впливає на функцію алотрансплантата, збільшуючи частоту інфекцій сечового міхура та пієлонефриту, зі схильністю до трансплантаційного панкреатиту.
Поєднання ортостатичної гіпотензії та гіпертонії є результатом втрати судинного тонусу. Патологія має значення для контролю артеріального тиску після трансплантації, особливо у пацієнтів з трансплантацією підшлункової залози та дренажем сечі, які схильні до виснаження об’єму. Таким чином, важлива ретельна оцінка антигіпертензивного препарату після трансплантації.
Сенсорні та рухові невропатії
Психічні або емоційні порушення
Психічна патологія, включаючи неврози та депресію, є загальним явищем. Правильна діагностика та лікування цих станів є важливим фактором передтрансплантації, що має наслідки для забезпечення високого ступеня відповідності.
Діагностична оцінка пацієнта
Передтрансплантаційні лабораторні дослідження
Інфекційний профіль
Візуалізація
- рентгенограма органів грудної клітки
- вправа сцинтиграфії або дипіридамолу
- коронарна артеріографія
- вправляти УЗД серця.
Рівні С-пептидів підтверджують діабет I типу кандидата на трансплантацію.
Повна серцева оцінка, включаючи ангіографію, не потрібна кожному пацієнту. Однак людям зі значним серцевим анамнезом, гіпертонічною хворобою нирок слід пройти повну оцінку, щоб виключити тяжку ішемічну хворобу серця.
Передопераційна допомога
Час розподілу підшлункової залози у конкретного пацієнта дуже важливий. Визначення донорського антигену лейкоцитів людини (HLA) та серологія повинні відповідати результатам реципієнта підшлункової залози, що вимагає ретельного відбору пацієнтів у списку очікування.
Період перебування органу в холодній ішемії до імплантації зведений до мінімуму. Алотрансплантати підшлункової залози не переносять холодової ішемії, а також ішемії нирок. В ідеалі підшлункова залоза повинна бути реваскуляризована протягом 24 годин після затискання.
Хірургія трансплантації підшлункової залози
Хірургічні методи трансплантації підшлункової залози різноманітні, без стандартної методології. Однак принципи однакові і включають наявність адекватного артеріального потоку підшлункової залози та дванадцятипалої кишки, адекватного венозного потоку підшлункової залози через ворітну вену та контроль екзокринних секрецій підшлункової залози. Рідна підшлункова залоза не видаляється. Артеріальна васкуляризація трансплантата підшлункової залози проводиться за допомогою зовнішньої клубової або правої клубової артерії пацієнта. Y-трансплантат підшлункової залози анастомозується. Позиціонування головки підшлункової залози трансплантатом головного або хвостатого не є важливим для успіху реваскуляризації.
При одночасній трансплантації нирки та підшлункової залози спочатку імплантують нирку. В його основі леві клубові судини реципієнта. Обидва органи можна пересадити через серединний розріз і розмістити внутрішньочеревно.
Більшість програм трансплантації мають хороший досвід роботи з кишковорозчинним дренажем підшлункової залози. Маркери відторгнення органів включають клінічні ознаки та симптоми трансплантаційного панкреатиту та вимірювання рівня амілази сироватки крові або ліпази, пов’язаної з біопсією. Підшлункова залоза іноді зливається в сечовий міхур, і для вимірювання амілази сечі важливо виявити відторгнення.
Для реваскуляризації вен доступні два варіанти - системний та портальний. Клінічно значущих відмінностей у глікемічному контролі не зафіксовано. На сьогоднішній день близько 15% трансплантацій виконуються з венозним портальним дренажем, решта є системними.
Найбільш проблемним аспектом трансплантації підшлункової залози є контроль екзокринної секреції. Існує кілька методів. У багатьох операціях застосовується ін’єкція жовчних проток. Екзокринний дренаж контролюється анастомозом дуоденального сегмента сечового міхура або тонкої кишки. Майже 80% операцій проводиться з кишково-кишковим дренажем, решта - з жовчним. Завдяки ефективному застосуванню нових імунодепресивних засобів та зменшенню частоти відторгнення ентеральний дренаж трансплантата є успішним. Цей дренаж є фізіологічним у виділенні бікарбонату та ферментів у кишечнику для реабсорбції. Ризик внутрішньочеревних абсцесів дуже низький, і уникнення дренажу підшлункової залози в сечовому міхурі призвело до зменшення циститу, уретриту, баланіту, гематурії, метаболічного ацидозу та частої необхідності у перетворенні кишечника.
Імуносупресивна терапія
Індукційна терапія
Підтримуюча терапія імуносупресії
Для підтримки імуносупресії використовують кілька засобів: преднізон, азатіоприн, мікофенолат, циклоспорин, такролімус. Ця терапія необхідна протягом усього життя.
прогноз
На рубежі століть у пацієнта з діагнозом цукровий діабет I типу тривалість життя становила лише 2 роки. Розвиток інсуліну як терапевтичного засобу революціонізував лікування діабету, змінивши його із швидко летального захворювання на хронічне. На жаль, це збільшення логевітуту дозволило розвинути вторинні ускладнення, включаючи нейропатію, нефропатію, ретинопатію та мікро- та макросудинні ускладнення через 10-20 років після початку діабету.
Сьогодні шанси вижити у хворих на цукровий діабет I типу та запущеною хворобою нирок значно вищі, без прогресування до макро- та мікросудинних ускладнень, типових для діабету, і навіть до оборотності вже встановлених. Рівень успішності трансплантації становить 85%, післяопераційні ускладнення контролюються пропорційно 80%.
Ізольована трансплантація острівців підшлункової залози має основні переваги перед трансплантацією цілих органів. Однак у цей час цей тип специфічної трансплантації є експериментальною процедурою, яка також вимагає системної імуносупресії.