Трансрадиальний проти трансфеморального підходу в коронарній ангіографії
1 З Медичної клініки Кардіологія Ангіологічна нефрологія (головний лікар: проф. Д-р мед. А. Макрауї) лікарні Діаконес Фленсбург, навчальна лікарня клініки Шлезвіг-Гольштейн, Кампус Кіль, Університет Крістіана Альбрехтса в Кілі Трансрадиальний та трансфеморальний доступ для коронарної ангіографії та чрескожної шкіри Коронарне втручання: метод порівняння показників, що забезпечують якість, та релевантних ДСГ. НЕВИСОКЕ - ДИСЕРТАЦІЯ Для здобуття наукового ступеня Doctor medicinae (доктор медичних наук) медичного факультету Християнського Альбрехтського університету Цюль, представлене Франком-Пітером Елпертом з Білефельда Кіль 2010
3 1-й доповідач: проф. Д-р мед. А. Макрауї 2. Доповідач: проф. мед. День усного іспиту Фрея: 27 квітня 2011 р. Затверджено до друку, м. Кіль, підписано.
7 Зміст 1. Вступ Визначення та епідеміологія ішемічної хвороби (ІХС) Патофізіологія ІХС Ангіна пекторис (Ap) Кровопостачання серця Діагностика Фізичний огляд Лабораторія ЕКГ Ехокардіографія Ядерні медичні дослідження серця Комп’ютерна томографія (КТ) Магнітно-резонансна томографія (МРТ) Ультразвукова терапія КГД Розвиток катетеризації серця Порівняння ризику ЧКВ та шунтування Хірургічні запитання та цілі дослідження. 26-й
8 2. Матеріал та методи Колектив пацієнтів Процес збору даних Статистичний аналіз даних Розрахунок вартості Джудкінс проти катетера Амплаца Результати Характеристика пацієнта Об'ємний розподіл різних втручань Об'ємний розподіл різних систем стентів Порівняння судинних захворювань, що присутні в різних втручаннях доза опромінення, тривалість обстеження, тривалість перебування, витрати та ускладнення. Порівняння двох звернень, розділених на вибіркове або екстрене втручання. Витрата матеріалу на різні шляхи доступу. Витрати на різні шляхи доступу. 53
9 3.10 Порівняння використання катетерів Amplatz та Judkins для зондування правої коркової артерії Обговорення Основні результати дослідження Відбір пацієнтів Обмеження дослідження Тривалість процедури Випромінювання та площа дози продукту Тривалість перебування в лікарні після процедури Зміна доступу та ускладнення двох шляхів доступу Витрати на різні Втручання Результати часткового аспекту дослідження: Порівняння різних систем катетерів для стегнового доступу (Amplatz AR1 проти Judkins JR4) Вплив використовуваних катетерів на тривалість процедури, дозу опромінення та тривалість перебування для коронарної ангіографії та коронарного стентування Вплив використовуваних катетерів на тривалість процедури та дозу опромінення Час лежання Підсумок результатів Додаток Бібліографія. 70 Подяки CV
15 Вступ 5 Рисунок 3: Розташування болю та випромінювання при стенокардії червоні часті та сильні рожеві рідко або іррадіюючі Змінено згідно (25 лютого 2009 р.) 1.3 Постачання крові до серця Серце забезпечується трьома великими головними артеріями, які розгалужуються на бічні гілки: Рисунок 4: Представлення серця та судин, що постачають, модифіковані з (25 лютого 2009 р.) Лівий головний стовбур розгалужується в передню міжшлуночкову гілку (RIVA), яка забезпечує передню стінку, бічну стінку та перегородку, а також циркумфлексну гілку (RCX), постачає задню задню стінку і закінчується в лівій задньобічній гілці (RPLS).
19 Вступ 9 Рисунок 7: ЕКГ при гострому інфаркті задньої стінки (підвищення ST у відведеннях II, III, avf) Змінено з (25 лютого 2009 р.) Ехокардіографія Ехокардіографія (трансторакальна ехокардіографія (ТТЕ), чреспищеводна ехокардіографія (ТЕЕ)) та стрес На додаток до ЕКГ, ехокардіографія є найважливішою базовою серцевою діагностикою, за допомогою ТТЕ морфологія та функції серця аналізуються в режимі реального часу. Можна оцінити розмір порожнин серця, насосну функцію серця з визначенням фракції викиду та функції клапана. Також можуть бути оцінені висхідна аорта та arcus aortae (6) Ядерні медичні кардіологічні дослідження Сцинтиграфія міокарда За допомогою цього методу у пацієнтів можна визначити кровотік, життєздатність та функції міокарда, а також показати гемодинамічну значимість стенозу. Сцинтиграфія міокарда є більш чутливою, ніж ЕКГ при фізичному навантаженні, особливо при ІХС.
25 Вступ 15 Потім канюлю видаляють, а направляючий катетер встановлюють над дротяним стилетом. Тепер катетер підштовхують до входу в коронарні артерії, і там вводять йод, що містить рентгеноконтрастне середовище, шляхом ін’єкції рукою. Стеноз і стадію звуження можна побачити на наступних рентгенівських знімках. Крім того, можна оцінити радіус коронарної артерії і, отже, розмір балонного катетера або стента, який може знадобитися. Обстеження проводиться під місцевою анестезією, а гепарин вводять для профілактики тромбозу. Рисунок 10: Катетер для правого серця Swan-Ganz: 1 балон 4 балон-шприц 2 катетери з рентгенівським маркуванням 5 підключення вимірювального пристрою 3 вимірювальний чіп 6 вимірювальний пристрій, модифікований відповідно до
28 Вступ 18 Морфологія стенозу Класифікація стенозу згідно з Американською асоціацією серця (26) лежить в основі оцінки ризику та вибору процедури передбачуваної коронарної ангіопластики (Таблиця 12). Важливо знати морфологію стенозу, щоб прийняти рішення щодо ПТКА, АКШ або консервативної терапії в подальшому курсі (Таблиця 11). Таблиця 11: Морфологія стенозу Довжина: Коротка (2 см, довгі стенози гемодинамічно ефективніші, ніж короткі стенози) Гладкостінні або неправильні Ексцентрична, концентрична, бічна гілка Немає/мало/чітко Таблиця 12: Морфологія стенозу за критеріями AHA/ACC Тип A: Тип B: Тип C: Довжина 2 см. Концентрична Ексцентрична Легкодоступна Остіальний стеноз Кривизна стенозу 90 Плавні контури Нерегулярний контур Вироджений венозний шунтування Без/незначна кальцифікація Чітко кальцинована Без повної закупорки Закриття 3 місяці Без остиального стенозу Заплутана судина Дуже звивиста судина Без тромбу Тромб Немає бічної гілки, ураженої білікоровим стенозом або трифлурмою Бічна гілка не повинна бути захищена в стенозі B1 - Один критерій відповідає B2 - два або більше критеріїв відповідають C1 - один критерій відповідає C2 - виконується два або більше критеріїв
33 Вступ 23 Рисунок 14: Приклад системи стентів (Taxus), модифікованої відповідно до Управління з контролю за продуктами та ліками США 1.6 Розвиток катетеризації серця Історія інвазивної кардіології розпочалася в 1711 році, коли Стівен Хейлз катетеризував лівий та правий шлуночки живого коня (57). Перша катетеризація серця у людини була проведена в 1929 році, коли німецький лікар д-р. Вернер Форсманн вставив пластикову трубку через ліву ліктьову вену в праве передсердя. З цього він зробив рентген і опублікував свою роботу 5 листопада 1929 р. Під назвою: "Про зондування серця" (58). Вимірювання тиску та вимірювання серцевого відтоку з правого шлуночка проводились протягом наступних кількох років (59). Катетеризація лівого серця розпочалася наприкінці 1950-х. Перша стаття про ангіографію коронарних артерій була опублікована в 1960 році Сонесом та Ширі. Сонес, дитячий кардіолог у Клівленді, випадково ввів радіоконтрастне середовище в праву коронарну артерію замість лівого шлуночка (60). Потім Сонес і Ширі далі розвивали метод і вважаються піонерами візуалізації коронарних артерій.Опублікували дослідження на 1000 пацієнтів (61).