Травень - Sysmex Germany GmbH

Токсоплазмоз та таласемія незначна

Передумови: 24-річний пацієнт потрапив до лікарні через загальну втому.

gmbh

Цю відповідь можна отримати з:

  • Мікроцитоз (MCV низький і MicroR% надзвичайно високий)
  • Гіпохромія (MCH низька та HYPO-висока)
  • Еритроцитоз (високий рівень еритроцитів)
  • Відсутність анізоцитозу (норма RDW-SD)
  • Хронічно неефективний еритропоез (RET-He низький і Delta-He нормальний)
  • Моноцитоз (МОНО% та МОНО # високий)
  • Еозинофілія (EO% та EO # висока)
  • Лімфоцитоз (LYMPH% та LYMPH # високий)

Історія хвороби

Молодий чоловік звернувся до свого сімейного лікаря через виснаження та загальне нездужання. Його шийні лімфатичні вузли при пальпації були набряклими і болючими, але температури не було. Злоякісне гематологічне захворювання довелося негайно виключити, оскільки це часто пов’язано з чутливими лімфатичними вузлами та втомою. Відповідно взяли зразок крові для дослідження.

Результати справи

Диференціальна кількість лейкоцитів вказувала на запальну реакцію, тоді як підвищена диференціальна кількість моноцитів і лімфоцитів також дозволяла мати інфекційну або неінфекційну запальну реакцію або навіть злоякісне захворювання. Однак прапор "Вибухи/Абн Лімфо?" Не піднімався, і подальша перевірка мазка підтвердила відсутність вибухів. В останньому також було встановлено, що морфологічно ненормальних лейкоцитів не було. У разі алергії, паразитарної інфекції та неінфекційного запального процесу може бути присутнім еозинофілія. Збільшення абсолютного рівня еозинофілів у цьому випадку робить присутність бактеріальної або вірусної інфекції малоймовірною.

Окрім лейкоцитозу, варто згадати незвичайні поєднання індексів еритроцитів: 1) сильно виражений гіпохромний мікроцитарний еритропоез без анізоцитозу (RDW-SD 2 x RDW-CV/HGB), що у цього пацієнта призводить до зниженого значення до 57. (Значення нижче 73 вказують на β-таласемію незначну.) (2)

2) Індекс Уречаги (MicroR - HYPO-He - RDW-CV), що призводить до збільшення значення 14 у цього пацієнта. (Значення вище –5,1 також вказують на β-таласемію незначну.) (3)

Крім того, такі параметри ретикулоцитів, як значення для RET-He та Delta-He, дозволяють розрізнити гострі та хронічні причини: низький вміст гемоглобіну в ретикулоцитах, який можна впізнати за низьким рівнем RET-He та нормальним значенням Delta-He, є новаторським для хронічного неефективний еритропоез і, отже, при таких захворюваннях, як β-таласемія проміжний/основний або мієлодиспластичний синдром (MDS). З іншого боку, низький еквівалент ретикулоцитарного гемоглобіну у зв'язку з низьким значенням дельти (дельта-He) свідчить про нещодавнє порушення еритропоезу.

Спостережуваний лейкоцитоз та високий вміст еритроцитів є нетиповими для MDS. Крім того, лейкоцитоз разом з мікроцитарною анемією припускають наявність хронічної анемії захворювання (АЗС), яка є функціональним дефіцитом заліза, вторинним до запалення. Однак, якщо включити різні параметри та формули дискримінації (2–3), можна виключити як анемію у випадку хронічної хвороби, так і залізодефіцитну анемію. Тому можна зробити висновок, що пацієнт страждає від β-таласемії (детальніше див. Розділ «Основне захворювання»). Дослідження мазка крові підтвердило підозру на гіпохромну мікроцитарну анемію в цьому випадку та виявило значну кількість еритроцитів з базофільним защемленням. Це відбувається при неефективному еритропоезі і характерно для таласемії та рідкісних випадків дефіциту заліза. (4) Діагноз β-таласемії у цього пацієнта був підтверджений електрофорезом гемоглобіну, який виявив зменшення кількості β- Ланцюги показали.

Подальші дослідження мали бути проведені для встановлення причини лейкоцитозу. У цьому випадку у пацієнта була первинна інфекція токсоплазмозу, яка, як відомо, призводить до лімфоцитозу, моноцитозу та, в деяких випадках, еозинофілії, все через запалення, викликане паразитом (детальніше див. У розділі "Основна хвороба").

Наступні відповіді є неправильними з наведених причин:

Залізодефіцитна анемія (ЗДА)

Анемія є поширеним захворюванням, особливо серед молодих жінок та геріатричного населення, і представляє значне навантаження на здоров'я в країнах, що розвиваються. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, концентрація гемоглобіну у жінок менше 12 г/дл та менше 13 г/дл. dl, що визначається як анемія у чоловіків. Дефіцит заліза є найпоширенішою причиною анемії (29% усіх випадків) і продовжує залишатися найпоширенішою причиною мікроцитозу, а потім таласемії. Дефіцит заліза характеризується гіпохромною мікроцитарною анемією. Пацієнти відчувають втому, блідість, тахікардію та задишку.

Метаболізм заліза точно координується для регулювання всмоктування через кишечник і рівень заліза в сироватці крові. За визначенням, дефіцит заліза - це низька концентрація заліза в сироватці крові, підвищена здатність зв’язувати залізо трансферину (як реакція на дефіцит) і низька концентрація феритину в сироватці крові (як еквівалент низьких запасів заліза). Залізодефіцитна анемія (IDA) вимагає диференціально-діагностичної диференціації від анемії при хронічних захворюваннях (ACD), β-таласемії та мієлодиспластичних синдромах (MDS), всі вони можуть бути пов’язані з мікроцитарними та гіпохромними еритроцитами.

Однак лише IDA не може пояснити лімфоцитоз, моноцитоз та еозинофілію, які були у цього пацієнта. Крім того, поєднання індексів еритроцитів із показником крові - як показано з точковими значеннями з формул дискримінації, таких як індекс Green & King (2) або Urrechaga (3) - дозволяють розрізнити IDA та β-таласемію. У цьому випадку залізодефіцитну анемію можна виключити на основі обох показників (детальніше див. Розділ "Основне захворювання").

Хвороба Крона (5)

Хвороба Крона відноситься до групи хронічних запальних захворювань кишечника. Це аутоімунне захворювання з генетичною схильністю, яке зазвичай вперше проявляється у віці від 15 до 30 років. Ураженням страждає шлунково-кишковий тракт, найчастіше клубова кишка і верхня частина товстої кишки. Симптоми включають біль у животі, лихоманку, втому, постійну діарею або запор, втрату ваги, виразку в роті та біль у суглобах.

Різниця між IDA та FID при хворобі Крона досягається за допомогою методу, розробленого Thomas et al. розроблений алгоритм ("Томас-сюжет"). (7) Виміряними величинами, необхідними для цього, є еквівалент ретикулоцитарного гемоглобіну (RET-He), коефіцієнт розчинного рецептора трансферину та логарифм ферритину (sTFR/log ferritin = sTFR-F- Індекс) і концентрація С-реактивного білка. Крім того, мікроцитоз не настільки помітний при ВІД, як при ЗДА або таласемії. Тут можна виключити залізодефіцитну анемію або анемію при хронічних захворюваннях у зв'язку з хворобою Крона на основі індексу Гріна і Кінга або Урречаги (див. Нижче).

Хронічне запалення кишечника може пояснити лейкоцитоз, який спостерігається у цього пацієнта. Але сузір'я індексів еритроцитів неможливо узгодити з анемією, пов'язаною з хронічними захворюваннями, залізодефіцитною анемією або дефіцитною анемією вітаміну В12, пов'язаною з хворобою Крона.

β-таласемія проміжного типу

Термін проміжна таласемія використовується для визначення групи пацієнтів з β-таласемією, у яких тяжкість клінічного захворювання лежить між слабкими симптомами β-таласемії незначної (див. Нижче) та важкими проявами β-таласемії. Діагностика проводиться клінічно і базується на здатності пацієнта підтримувати адекватний гемоглобін (6-8 г/дл) на момент постановки діагнозу та без регулярного переливання крові. Порівняно з β-таласемією, симптоми помірної форми проявляються пізніше в житті, але хвороба зазвичай прогресує з роками і пізніше вимагає переливання крові.

Загальними ускладненнями цього захворювання є збільшення селезінки, порушення розвитку кісток, слабка імунна та ендокринна системи, а також надмірне всмоктування заліза в кишечнику, що може призвести до перевантаження залізом та пошкодження органів. Пацієнтам часто проводять спленектомізацію, щоб не дати селезінці фільтрувати еритроцити.

На додаток до клінічних проявів та рівня гемоглобіну, наявність ядерних попередників еритроцитів (NRBC) часто допомагає в диференціації між проміжною β-таласемією та незначною. Значення NRBC є особливо високим у пацієнтів із спленектомією. (8)

У нинішнього пацієнта β-таласемію проміжного можна виключити внаслідок майже нормальних значень гемоглобіну, пізнього початку мікроцитарної анемії та, в деяких випадках, відсутності ядерних попередників еритроцитів. Окрім цього, β-таласемія проміжного типу як єдина причина не може пояснити існуючий лімфоцитоз, моноцитоз та еозинофілію.

β-таласемія незначна (спадкова таласемія)

Таласемія - це аутосомно успадкована гемолітична анемія, спричинена дефектом синтезу ланцюгів глобіну. При β-таласемії спостерігаються кількісні порушення в синтезі β-глобінових ланцюгів. На сьогоднішній день виявлено понад 200 мутацій, які зменшують або повністю пригнічують вироблення β-ланцюгів, хоча тяжкість захворювання може залежати від типу мутації. Відсутні β-ланцюги замінюються додатковими α-ланцюгами. Це призводить до нестабільних α-ланцюгових тетрамерів, які залежно від їх концентрації призводять до передчасного руйнування еритробластів і, отже, до неефективного еритропоезу. На відміну від α-таласемії, β-таласемія не виявляється в перші кілька місяців життя. Причиною цього є те, що β-ланцюги синтезуються лише після народження.

Minor-Таласемія незначна може бути, як правило, безсимптомною або викликати симптоми, пов'язані з анемією, такі як втома, слабкість, оніміння в кінцівках, слабка імунна система та депресія. Іноді селезінка збільшена. Minor-Таласемія незначна схожа на залізодефіцитну анемію (ЗДА), але її слід диференціювати для правильної діагностики та терапії: Тривале, непридатне лікування таласемії залізами може призвести до таких проблем, як Пошкодження органу.

Навіть перші значення CBC можуть бути корисними для розмежування незначної таласемії та дефіциту заліза. Кількість еритроцитів при IDA зазвичай є нормальною до дещо підвищеною, тоді як вона збільшується при легкій таласемії. Іншим показовим параметром є ширина розподілу еритроцитів (RDW). У міру прогресування залізодефіцитної анемії нові еритроцити поступово стають меншими, а коефіцієнт віддачі збільшується. З іншого боку, при таласемії еритроцити рівномірно малі, а діапазон розподілу (RDW) невеликий. Значення MicroR та HYPO-He - ще два корисні параметри для диференціальної діагностики: У IDA кількість мікроцитів збільшується, як і частка гіпохромних еритроцитів (HYPO-He), із співвідношенням MicroR до HYPO-He 1,0 або трохи нижче. Однак у таласемії співвідношення MicroR до HYPO-He зазвичай вище. (9) Для цієї ситуації розроблено кілька різних формул, які працюють з параметрами еритроцитів у крові:

Індекс Green & King (MCV 2 x RDW-CV/HGB)

Індекс Менцера (MCV/RBC)

Індекс Уречаги (MicroR - HYPO-He - RDW-CV)

> -5,1 -> β-таласемія незначна
Дефіцит заліза

Нещодавно Urrechaga et al. показав, що індекс із параметрами Sysmex MicroR, HYPO-He та RDW-CV має дуже хорошу чутливість та специфічність. (3) У цьому випадку значення всіх індексів вказують (Green & King: 57; Mentzer: 9.7; Urrechaga: 14) не до дефіциту заліза, а до таласемії. Нормальний рівень гемоглобіну, відсутність ядерних попередників червоних кров'яних тілець (NRBC) і дуже слабкий прояв у молодої дорослої людини припускають, що підтип мала таласемія.

Токсоплазмоз (10)

Токсоплазмоз - паразитична інфекція з найпростішими (одноклітинними) Toxoplasma gondii. Токсоплазми мають складний життєвий цикл із трьома різними стадіями зараження паразитом та розмноженням у проміжному та кінцевому господарях. На інфекційних стадіях вони утворюють арочні клітини довжиною приблизно 5 мкм (див. Малюнок).

Кішки, включаючи диких тварин та домашніх котів, є головним господарем паразита. Коли кішка проковтнула заражену тварину, яка виступає проміжним господарем токсоплазми - наприклад, мишею або птахом - паразит потрапляє в кишечник і клітини кота. Там відбувається статеве розмноження та виведення з фекаліями у великих кількостях. Поза хазяїна паразит утворює суперечки, які є дуже міцними і довговічними. Практично всі теплокровні тварини можуть бути використані в якості проміжних господарів та заразитися через ковтання спор. Потрапляючи на проміжного господаря, паразит залишає спори, розмножується нестатевим шляхом в клітинах кишечника, а потім поширюється по крові в організмі. Паразити, які відповідно поширюються, утворюють кісти в тканинах тіла, насамперед у м’язах та мозку, і можуть стати джерелом інфекції для м’ясоїдних тварин.

Більшість людей заражаються, вживаючи в їжу непромиті м’ясо або овочі. Контакт з фекаліями заражених домашніх котів або садівництво також може становити ризик зараження. У країнах, що розвиваються, вода є основним джерелом забруднення. У рідкісних випадках трансплантація органу від зараженого донора може передавати токсоплазму.

Токсоплазмоз у людей представляє найсуттєвішу проблему у випадку вертикальної передачі паразита під час вагітності. Первинна інфекція під час вагітності призводить до серйозних ускладнень, результат яких залежить від терміну вагітності, коли відбувається зараження. У першому триместрі вагітності ризик передачі паразита плоду становить лише 10%, але наслідки найтяжчі. Тоді більшість плодів вже нежиттєздатні, тоді як у інших можуть розвинутися небезпечні для життя вади розвитку. У пізніших триместрах паразит передається приблизно в 70% випадків, але патології відносно слабкі. Після зараження в утробі матері народжуються з вадами розвитку мозку та очей, а також хворобами печінки, а пізніше діагностується інтелектуальна вада. Однак певні гігієнічні заходи можуть допомогти запобігти випадкам вродженого токсоплазмозу.