Травма підшлункової залози

Травма підшлункової залози це ураження, які рідко трапляються через заочеревинне розташування підшлункової залози, але є надзвичайно серйозними і пов’язані з високим рівнем смертності та захворюваності. Травми підшлункової залози часто пов’язані з травмами інших органів, які часто трапляються внаслідок дорожньо-транспортних пригод (або інших видів нещасних випадків, при яких виникає вплив високої енергії).

травма

Діагноз травми підшлункової залози повинен бути поставлений якомога раніше для зменшення смертності та захворюваності, але діагностика цих травм може бути важкою через неспецифічні симптоми, а також неспецифічні серологічні маркери. (1-10)

Анатомія

Підшлункова залоза - це допоміжна залоза шлунково-кишкового тракту із заочеревинною локалізацією, яка має чотири частини для опису: голова, шия, тіло, хвіст. Голова підшлункової залози - це найбільш об'ємна кінцівка підшлункової залози, що міститься в дванадцятипалої кишці (друга і третя частина дванадцятипалої кишки). шиї підшлункової залози - це коротка частина, яка з'єднує голову з тілом підшлункової залози Тіло Підшлункова залоза - це найдовша частина, яка оточує лівий фланг хребта. Косичка підшлункової залози - це остання частина підшлункової залози, яка витягує тіло підшлункової залози до рівня селезінкової хилуми та згину лівої коліки.

Довжина підшлункової залози становить 15-20 см, а середня вага - від 60 до 70 грам.

Артеріальна судинність підшлункової залози походить від чревний стовбур і верхня брижова артерія. Вени підшлункової залози є притоком шлунково-дванадцятипалої вени, верхньої брижової вени та сфеничної вени, а лімфатична система підшлункової залози має таку ж траєкторію руху, як і кровоносні судини.

Протока підшлункової залози приєднується до жовчної протоки, утворюючи печінково-підшлункову ампулу, яка відкривається у другій частині дванадцятипалої кишки на рівні великого сосочка дванадцятипалої кишки. (2, 11, 12, 13)

Епідеміологія

Травми підшлункової залози трапляються рідко, представляючи приблизно 3% -12% травм живота і відсоток від 0,2% до 1,1% усіх поранень. За оцінками, підшлункова залоза є десятим найпоширенішим органом з точки зору травматизму, але травма підшлункової залози є серйозною травмою, оскільки для її отримання потрібна велика сила.

63% пошкоджень підшлункової залози спричинені проникаючими пораненнями (вогнепальною зброєю чи ножами), решта 37% спричинені контузіями живота. У дітей більшість пошкоджень підшлункової залози виникають внаслідок контузій, оскільки їх жирова тканина менш представлена. Смертність від травм підшлункової залози коливається від 9% до 34%. Приблизно 90% серед травм підшлункової залози є пов'язані з іншими ураженнями через безліч взаємозв’язків підшлункової залози з іншими органами черевної порожнини, тому також пояснюється підвищена смертність через травму підшлункової залози. Приблизно половина смертей, що настають незабаром після травми, настає внаслідок судинних уражень, пов’язаних з травмою, а смерть, яка настає пізно від травми, настає в результаті інфекцій. (1, 5, 6, 9, 10)

етіологія

Травма підшлункової залози виникає в результаті синці або дещо проникаючі ураження.

контузія вони виникають внаслідок сильної енергетичної травми, яка спричиняє дроблення хребтом органів черевної порожнини. З цієї причини понад 90% травм підшлункової залози пов'язані з пошкодженням інших органів. У випадку дорослих приблизно 60% травм підшлункової залози трапляються внаслідок дорожньо-транспортних пригод, але у випадку з дітьми травми підшлункової залози трапляються найчастіше внаслідок травм епігастрії на кермі велосипеда.

Черевні проникаючі рани їх виробляють або вогнепальною зброєю, або ножами, коли майже завжди цікавлять кілька органів черевної порожнини. Ці ураження можуть вражати тіло, хвіст або головку підшлункової залози, у разі ураження головки підшлункової залози можуть бути задіяні жовчні протоки та підшлункова залоза. Ураження проток підшлункової залози слід виявляти та лікувати якомога раніше, оскільки вони є основною причиною ускладнень травм підшлункової залози. У той же час в околицях панкреатичного будиночка є великі черевні судини (ворітна вена, черевна аорта, нижня порожниста вена), і вони можуть бути притягнуті до травми з утворенням великих крововиливів, які є основною причиною смерті. (1, 3, 4, 5, 10)

Патофізіологія

Травма підшлункової залози може відбуватися через кілька механізмів:

  • дроблення залози на хребті сильним ударом в епігастральну область;
  • проникаючі рани живота;
  • інтраопераційна травма внаслідок операції на проникаючих виразках шлунково-дванадцятипалої кишки та жовчних проток;
  • дослідницька травма під час інтраопераційної холангіографії або в результаті ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії;
  • ендоскопія вірсунгія. (1, 2, 10)

Клінічні прояви

Клінічні прояви у пацієнтів з травмою підшлункової залози подібні до тих, що виявляються у пацієнтів з гострим панкреатитом. Однак найчастіше ураження підшлункової залози супроводжуються множинними ураженнями інших органів черевної порожнини, тому діагноз важко поставити.

Об’єктивне клінічне обстеження може виявити, залежно від механізму, що призвів до травми, сліди ременя безпеки або проникаючі рани в животі, що може свідчити про наявність уражень підшлункової залози. Можуть бути присутніми ознаки Сірого Тернера і Каллена, але ці ознаки не є специфічними для травми підшлункової залози. Травма підшлункової залози характеризується наявністю біль у верхній частині живота, лейкоцитоз і vпідвищений рівень амілаз сироватки крові. Однак у деяких пацієнтів, ці прояви можуть бути відсутніми протягом перших 24 годин або навіть у перші дні після травми.

У пацієнтів з травмою підшлункової залози, що супроводжується травмами живота, симптоми мають подібність до симптомів гострого хірургічного живота, що проявляється: важким загальним станом та шоком, що вимагає екстреної лапаротомії.

При ізольованих травмах підшлункової залози еволюція може проходити у три стадії: спочатку у пацієнта може виникнути шок, який є менш серйозним і не вимагає екстреної лапаротомії, другий раз характеризується вільним інтервалом, в якому настає ремісія початкових симптомів, а потім у третій раз він може еволюціонувати у формі гострого панкреатиту або може мати повільну еволюцію з появою постнекротичної псевдокісти. (1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10)

Класифікація

За ступенем тяжкості існує кілька видів травм підшлункової залози:

Тип I: незначна контузія підшлункової залози без ураження протоки підшлункової залози;

  • Тип II: великі контузії підшлункової залози без уражень протоки;
  • III тип: дистальні, часткові або повні розриви підшлункової залози, що супроводжуються ураженнями протоки підшлункової залози;
  • Тип IV: проксимальні розриви підшлункової залози, пов’язані з ураженням протоки підшлункової залози та ампули підшлункової залози;
  • Тип V: масивні розриви головки підшлункової залози. (1, 3, 6, 10)

Діагностичний

Діагноз травми підшлункової залози ставиться за допомогою біологічні методи і методи візуалізації.

Біологічні методи вони включають дозування ферментів підшлункової залози та аналіз очеревинної рідини. Однак ці визначення не є специфічними для травми підшлункової залози. Сироваткова концентрація амілази підшлункової залози може бути підвищена після травми підшлункової залози, але це не є специфічним для діагностики травми. Підтримка підвищеного рівня амілази підшлункової залози протягом більш тривалого періоду часу може бути показником травматизму підшлункової залози, але може не оцінювати тяжкості травми. Рівень ліпази підшлункової залози в сироватці крові не є специфічним для травм підшлункової залози. Визначення концентрації амілази в очеревинній рідині є більш специфічним для травми підшлункової залози, ніж визначення концентрації ферментів підшлункової залози в сироватці крові.

Діагностика зображень можна зробити за допомогою: простої рентгенографії черевної порожнини, УЗД черевної порожнини, комп’ютерної томографії, ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ERCP) та магнітно-резонансної холангіопанкреатографії (MRCP).

1. Проста рентгенографія живота. Застосовується для візуалізації та локалізації чужорідних тіл, що спричинили травму підшлункової залози, а також для виділення ускладнень від травми (наприклад, пневмоперитонеум).

2. УЗД черевної порожнини - це швидкий і доступний метод, який може виділити збільшення об’єму підшлункової залози або дифузний набряк, який може імітувати панкреатит. У пацієнтів, які перенесли травму, наявність перипанкреатичної рідини може бути ознакою контузії підшлункової залози.

3. Комп'ютерна томографія переважно у випадку травмованих пацієнтів. Однак у різного відсотка пацієнтів з травмою (20% -40%) КТ є нормальним явищем, особливо якщо обстеження проводиться менше ніж через 12 годин після травми.

4. ERCP і MRCP використовуються для оцінки цілісності протоки підшлункової залози. (1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9)

Лікування

У пацієнтів з травмою підшлункової залози часто спостерігаються множинні ураження, включаючи судинні ураження та інші органи черевної порожнини. Спочатку це потрібно стабілізація стану пацієнта, реанімація та боротьба з крововиливами. Консервативне лікування передбачає розміщення носогастрального зонда та забезпечення харчової підтримки. Проникаючі ураження завжди вимагають хірургічного лікування. Залежно від тяжкості травми, хірургія може включати всмоктування перипанкреатичної рідини до процедури Уіппла. (1, 2, 3, 5, 10)