Травми стравоходу

стравохід - це м’язовий проток довжиною близько 25 см, який з’єднує глотку зі шлунком, простягаючись від нижнього краю щитоподібного хряща (що відповідає шийному хребцю C6) до серця (верхнього отвору шлунка, що відповідає грудним хребцям T11 -T12). (1-5)

перфорації стравоходу

Анатомія стравоходу

Структура стравоходу складається з 4 шарів:

  • слизова
  • підслизова оболонка
  • м'яз, з поперечно-смугастими і гладком'язовими волокнами, розташованими в 2 шари (внутрішні кругові, поздовжні зовнішні)
  • адвентиція.

Стравохід розділений на три основні анатомічні частини:

  • шийний
  • грудей
  • черевної

Васкуляризація стравоходу

Артерії йдуть від нижньої щитовидної артерії та гілки підключичної артерії (для шийного відділу стравоходу); гілки грудної аорти та бронхіальних артерій васкуляризують грудну область стравоходу, а діафрагмальна та стравохідна артерії аорти зрошують черевний відділ стравоходу.
Верхні вени стікають в азигосну вену, нижні - в селезінкову, потім у ворітну.

Іннервація стравоходу

Верхня третина стравоходу знаходиться під добровільним контролем, тоді як середня і дистальна третина мимоволі контролюються. Через інші сусідні анатомічні структури ці три окремі області стравоходу, як правило, мають різні способи продукування, механізми та подання травми. (1, 2)

Травма стравоходу

Стравохід розташований глибоко, як на шийному, так і на грудному та черевному рівнях, тому він захищений від травмуючих факторів, ця патологія є рідкісною, але важкою.

Торакальна хірургія має травматичні ускладнення стравоходу, які пов’язані з 20% смертністю. Найчастіше уражається шийний відділ стравоходу. Кожне місце травми має свої особливі проблеми в діагностиці та лікуванні. Причини травм коливаються маневри дослідження стравоходу що може спричинити перфорацію, до мимовільний розрив стравоходу.

Поразки стравоходу або перфорації - це трансмуральні переривання стравоходу, які згодом призводять до витоку внутрішньопросвітнього вмісту в середостіння, що призводить до місцевого запалення, системної запальної реакції та, зрештою, розвитку сепсису, що призводить до збільшення захворюваності та смертності.

Ураження стравоходу можуть бути ятрогенний або травматичний. Приклади ятрогенних механізмів включають ендоскопічні дослідження, встановлення назогастрального зонда та хірургічні процедури. Травматичні механізми можуть бути нещасними випадками (на дорозі чи на роботі) або проникаючими (наприклад, ножові рани або вогнепальна зброя чи ножові поранення). Інші механізми включають сторонні тіла стравоходу, спонтанний розрив стравоходу (синдром Бурхаве) та поглинання кислих/їдких речовин. Найбільш поширеним механізмом є ятрогенний (ендоскопія верхніх відділів травлення), і пацієнти з найвищим ризиком ятрогенної перфорації також мають багато супутніх захворювань.

У разі перфорації стравоходу існує підвищений ризик сепсису та поліорганної недостатності, а рівень смертності перевищує 50%.

Ураження стравоходу є класифікується на основі Класифікації Американської асоціації травматологічних хірургічних захворювань, як показано нижче:

  • I ступінь - контузія/гематома
  • II ступінь - розрив 50%
  • IV ступінь - деструкція тканин або судин 2см

Епідеміологія

Тотальні травматичні пошкодження стравоходу вони рідкісні. Перфорація стравоходу частіше, ніж зовнішня травма, із співвідношенням близько 10/1. Хоча рідше, перфорації стравоходу та трахеї комбіноване може становити загрозу для життя. Смертність надзвичайно висока, якщо уражені судини великі. Травма стравохідного перерви може бути пов'язана з потенційним супутнім пошкодженням таких важливих структур, як аорта, серце, селезінка, печінка, товста кишка, підшлункова залоза та шлунок.

Патофізіологія

Найпоширеніші травми стравоходу - ятрогенні. Супутні захворювання включають стриктури стравоходу і ахалазія. Приблизно у 15% нетравматичних пошкоджень стравоходу причиною є мимовільний розрив, який не пов’язаний із наявним станом. Деякі причини включають сильна блювота, укуси або підвищений внутрішньочеревний тиск, як це спостерігається при синдромі Бурхаве.

Неятрогенні, травматичні форми варіюються залежно від механізму виробництва. У цій широкій групі травм переважають механізми проникнення. Як ножові, так і вогнепальні поранення можуть бути проблематичними, оскільки пошкодження тканин може виявитися не відразу, що призведе до діагностичних (та терапевтичних) затримок.

Залежно від швидкості снаряда та інших особливостей, вогнепальні поранення можуть спричинити значну тягу, розтягнення та травму навколишніх тканин. Пов’язана ішемія тканин та некроз у повній глибині з часом можуть прогресувати, сприяючи або невдалому діагнозу, або затримці пред’явлення, що може суттєво збільшити захворюваність та смертність.

Нерегулярні травми стравоходу мають тенденцію впливати на черевний відділ стравоходу і часто пов’язані з дорожньо-транспортними пригодами. Патофізіологічний механізм зумовлений раптовим прикладанням черевної сили до живота, як правило, на повний шлунок. Потім це призводить до раптового розтягування шлунково-стравохідного з’єднання, тканини, яка розтягується на діафрагмовому рівні, та наявності зсувних сил, які призводять до розриву стінки стравоходу. Відсутність серозного шару стравоходу посилює потенціал травмування та ризик перфорації. Зрештою, травма стравоходу може призвести вдруге в результаті пошкодження інших поруч розташованих анатомічних структур. Наприклад, пошкодження хребців, пов’язані з фрагментацією кісток, можуть стосуватися стравоходу, особливо в області шиї та грудної клітки. Абсцеси середостіння та гематоми також можуть спричинити зовнішнє здавлювання стравоходу та виникаючі симптоми, вторинні ураження.

Оскільки стравохід має анатомічно «захищене» середостіння, він за своєю суттю оточений великою кількістю інших анатомічних структур, часто критичних. Як результат, багато травматичних ушкоджень пов’язані з іншими потенційно серйозними пошкодженнями навколишніх тканин, включаючи травми трахеї, судин, легенів, діафрагми.

Клінічний діагноз

Історія хвороби дуже важлива, поряд з фізичним оглядом пацієнта, з визначенням факторів ризику.

Симптоми травми стравоходу складаються з гострий біль у грудях (70% пацієнтів з перфорацією стравоходу в грудному сегменті) з опроміненням заднього або лівого плеча, залежно від місця ураження. Інші важливі симптоми включають блювота та задишка. Підшкірна емфізема, біль у грудях та блювота становлять Тріада Маклера і є патогномонічним для перфорації стравоходу.

Синхронний систолічний шум із серцебиттям, почутим до серця, називається знаком Хаммана і зустрічається у половини пацієнтів з пошкодженням стравоходу.

Пошкодження стравоходу шийки матки має такі симптоми:

  • біль, дисфонія, дисфагія
  • осиплість голосу
  • Підшкірна емфізема

Перфорація шлунково-стравохідного з’єднання спричинить гострий біль у животі, що свідчить про проведення візуалізаційного дослідження, зосередженого на виявленні джерела забруднення очеревини. Нарешті, перфорація грудної клітини стравоходу може проявлятися симптомами середостіння або плеври. Фактори тяжкості включають температуру вище 38,5 ° C, тахікардію або наявність хрустячих хрипів при фізичному огляді.

Рентгенологічне обстеження діагностує 90% випадків перфорації стравоходу.

Параклінічний діагноз

Комп'ютерна томографія (КТ) корисний для оцінки перфорації стравоходу. КТ може допомогти визначити повний ступінь ураження та направити будь-які подальші терапевтичні втручання.
Гнучка езофагоскопія має клінічну користь при проникаючій травмі, оскільки забезпечує пряму візуалізацію пошкодження стравоходу та має чутливість майже 100% із специфічністю близько 85%.
Рентгенологічне дослідження простий або з водорозчинним контрастним речовиною.

Лікування

Загалом, швидка і оперативна діагностика та лікування травма стравоходу мають хороші результати для пацієнтів. Високий ризик медіастінітеї що призводить до важкого системного сепсису/септичного шоку підкреслює важливість раннього виявлення та відповідного втручання. Остаточне закриття та дренаж краще робити якомога швидше, хоча з цих правил є винятки.

Лікування травм стравоходу це, як правило, хірургічне. За його відсутності, особливо при ураженнях, що включають розриви стінки стравоходу, рівень смертності збільшується.

Травми шийного відділу стравоходу діагностуються найлегше, мають хороший прогноз та низькі ускладнення. Травми грудного відділу стравоходу асоціюється з поганим прогнозом, найпоширенішим ускладненням є медіастиніт.

Лікування може бути консервативним у випадку невеликих перфорацій, які можуть заживати спонтанно, завдяки відпочинку та профілактичному лікуванню антибіотиками. Рани стравоходу та великі перфорації отримують користь від хірургічного лікування. Якщо ураження недавнє, рану досліджують, розчини безперервності накладають, дренаж, відпочинок стравоходу шляхом розміщення назогастрального зонда під масивною антибіотикотерапією, годування добре, гідроелектролітичне збалансування, введення седативних.

Старі вогнища ушивають у два етапи, і у разі нагноєнь вони ефективно дренуються, тоді пошкодження стравоходу закривається швами або пластичним втручанням.

Широкий дренаж грудної клітки може бути використаний як варіант контролю забруднення у пацієнтів, які не є кандидатами на первинний ремонт або хірургічні відводи. Окрім початкового лікування, якщо широкий дренаж стає «основним» лікуванням, це може поєднуватися з відхиленням стравоходу. Широке водовідведення пов'язане з надзвичайно високою смертністю.

езофагектомія рідко потрібна в якості терапії при травмах стравоходу, але може знадобитися, якщо первинний ремонт не вдається.

Післяопераційне ведення

Післяопераційний період передбачає адекватне спостереження. Раннє розпізнавання та лікування серцево-судинних ускладнень або сепсису дуже важливо. Адекватна харчова підтримка також відіграє важливу роль в оптимізації клінічних результатів. Повне парентеральне харчування або єюностомія повинні розпочатися якомога швидше.

ускладнення

Ускладнення можуть включати:

  • постійне пошкодження стравоходу (звуження або звуження стриктура)
  • утворення абсцесу околокишечника
  • інфекція легенів та середостіння

Якщо у вас була операція, яка передбачає введення трубки в стравохід, і у вас болить, утруднюється ковтання або утруднюється дихання, або є інша причина підозри на перфорацію стравоходу, зателефонуйте у свою екстрену медичну службу.

Ці пошкодження, хоча і рідкісні, важко запобігти. (1, 2, 3, 4, 5)