Травна кровотеча - причини, діагностика, лікування Гастроентерологія Посібник із захворювань

Травні крововиливи являє собою втрату крові з травного тракту.

Кровотеча може бути прихованим (хронічна втрата стільця, не видно неозброєним оком) або явною (коли спостерігається кров). Елімінація крові може здійснюватися або через рот (через блювоту), або через задній прохід (через стілець), або і те, і інше. Залежно від джерела кровотечі розрізняють кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту та нижні відділи шлунково-кишкового тракту.

Травний крововилив є невідкладною медичною допомогою, оскільки часто є гемодинамічно значущим (крововтрата понад 20% об’єму кровообігу) і може перерости в гіповолемічний шок.

Окультні травні кровотечі проявляються анемією, блідістю, ортостатичною гіпотензією та астенією. Окультна кровотеча включає хронічну мікроскопічну крововтрату, що не супроводжується видимими змінами стільця. Для його виділення слід провести аналіз калу для виявлення прихованих кровотеч.

Явна травна кровотеча може клінічно виражатися як гематемез, мелена або ректора. Значні ознаки та симптоми гіповолемії можуть спостерігатися у разі значної кровотечі: запаморочення, пресинкоп, гіпотонія, тахікардія, задишка, блідість та холодні кінцівки.

гематемезис являє собою елімінацію крові через зусилля зригування, будучи екстерналізацією крововиливу у верхні відділи травної системи. Кров може бути яскраво-червоною, свіжою або зі згустками (якщо кровотеча масивна і швидка) або чорно-коричневою, з виглядом «кавової гущі» (якщо кровотеча була повільнішою, кров застоювалася в шлунку і перетравлювалася)., гемоглобін перетворюється в гематин під дією кислого шлункового соку). Гематемез може супроводжуватися меленою з інтервалом 8-24 години. Диференціальний діагноз гематемезу слід проводити з ясенними кровотечами (гінгіворрагія), проковтнутими носовими кровотечами (носова кровотеча) та кровохарканням (відкашлювання крові). Підтвердження крововиливу у верхню частину травлення здійснюється шляхом встановлення носогастральної трубки.

Мелена являє собою виведення калу з перетравленою кров’ю, в результаті чого з’являється чорний блискучий м’який стілець («як мазут») з поганим запахом (через дію сірководню). Мелена виникає, якщо кровотеча становила щонайменше 50 мл і кров застоювалась протягом 8-12 годин у травному тракті. У разі масивних крововиливів понад 1000 мл воно може зберігатися до 5-7 днів. Не слід плутати Мелену з іншими причинами появи чорного стільця: вживання шпинату, кропиви, чорниці або препаратів заліза. Підтвердження гриви здійснюється ректальним дотиком. Мелена може виникнути внаслідок кровотечі з верхньої (або супроводжується гематемезом) або нижньої частини шлунково-кишкового тракту. Співвідношення сечовина/креатинін може допомогти оцінити початкове джерело кровотечі: співвідношення вище 36: 1 вказує на кровотечу з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, а значення нижче 20: 1 передбачає нижню шлунково-кишкову кровотечу.

гематохезія являє собою трансанальне проходження фекалій зі свіжою червоною кров'ю і згустками в результаті сильної і досить швидкої кровотечі (кров не встигає застоюватися, щоб набути вигляду мелени) або дуже низької кровотечі (ректоратаж, коли кров з'являється на поверхні стільця ). Кров, змішана зі стільцем, свідчить про високе ураження товстої кишки.

Найпоширенішими причинами кровотеч із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту є:

джерела стравоходу: варикоз стравоходу, ерозивний езофагіт, виразка стравоходу, пухлини стравоходу, дивертикули стравоходу, травма (ятрогенні - ендоскопи, біопсія), синдром Меллорі-Вейса.
шлункові джерела: виразка шлунка, виразка керлінгу (у пацієнтів з великими опіками), виразка Кушинга (після нейрохірургічного втручання), гострий/хронічний геморагічний гастрит, портально-гіпертонічна гастропатія, шлункові пухлини, ангіодисплазії, хвороба Менетріє, трансхіатальна грижа шлунка, дивертикули шлунка травма (ятрогенна), хвороба Крона з шлунковою локалізацією, шлункова вовнянка, артеріальні аневризми або артеріовенозні вади розвитку (мальформація Дейлуфая, аортоентерична нориця).
джерела дванадцятипалої кишки: виразка дванадцятипалої кишки, дивертикули дванадцятипалої кишки, пухлини дванадцятипалої кишки (ампулома Ватеріана), геморагічний дуоденіт
джерела жовчо-підшлункової залози: гемобілія внаслідок гепатобіліарної причини, вірсуноргагія при гострому/хронічному панкреатиті.

Основними причинами зниження крововиливів у нижній частині травлення є:

тонка кишка: дивертикул Меккеля, кишкова інвагінація, хвороба Крона, телеангіектазії, пухлини, паразитоз, брижовий тромбоз, поліпи
товста кишка (товста кишка): рак товстої кишки (особливо правої товстої кишки), дивертикульоз та ангіодисплазія (часто викликає масивні кровотечі), запальні захворювання кишечника (хвороба Крона або виразковий коліт), поліпи товстої кишки
пряма кишка: геморой, тріщини заднього проходу, пухлини прямої кишки, проктит, поліпи прямої кишки, інтраректальні сторонні тіла

Як верхня, так і нижня травна кровотеча можуть бути спричинені розладами травлення або прийомом ліків:

причини позатравного травлення: гемопатії (гемофілія, поліцитемія, ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, пурпура Геноха-Шолейна, лейкемії, тромбоцитопенія, тромбастенія Гланцмана, хвороба Ходжкіна, хвороба Віллебранда, інші коагулопатафалієти), васкуліт, саркома Капоші, гемангіоми), системні захворювання (саркоїдоз, системний червоний вовчак, вузликовий поліартеріїт, множинна мієлома, амілоїдоз, синдром Елера-Данлоса, еластична псевдоксантома, цинга), ниркова недостатність сечі.
препарати: нестероїдні протизапальні засоби, антикоагулянти, фібринолітики, хіміотерапевтичні засоби.

Для встановлення діагнозу досить важливий анамнез (лише у 1/3 пацієнтів крововилив є першим проявом шлунково-кишкового захворювання, решта вже діагностується). Таким чином, у пацієнта в анамнезі можуть бути виразкова хвороба, хронічний гепатит, гематологічні захворювання, кістково-суглобові захворювання (для яких він приймає хронічне протизапальне лікування) або захворювання серця (для яких він приймає антикоагулянтне лікування). Клінічне обстеження оцінить ступінь тяжкості крововиливу шляхом оцінки ознак гіповолемії, вимірювання пульсу, артеріального тиску та центрального венозного тиску. Дослідження на ранніх стадіях включають аналіз крові, групу крові, тести на згортання крові, печінку та нирки.

На очах у пацієнта з травною кровотечею першим терапевтичним заходом є об’ємна реанімація. Згодом шукатимуть джерело кровотечі (ендоскопію, артеріографію) та намагатимуться контролювати його (шляхом консервативного, ендоскопічного або хірургічного лікування).