Тромбоемболічний ризик при медикаментозному продовженні роду (АРТ) Gynéco Online

Кліменс РОШ

Повідомлялося про венозний та артеріальний тромбоз під час запліднення in vitro (ЕКО), але частота їх розвитку невідома. У Франції, в рамках системи пильності AMP Агентства з біомедицини, з лютого 2007 по червень 2013 року було зареєстровано 41 випадок тромбоемболічної аварії в контексті AMP. У літературі ми знаходимо лише сотню опублікованих випадків.

У цьому контексті ПРО у 2012 році створило керівний комітет, що складається з 9 експертів, з метою підготовки рекомендацій щодо профілактики та лікування тромбозів під час АМП. За відсутності досліджень у конкретному контексті AMP, рекомендації ґрунтуються на висновках експертів та екстраполюються з наявних рекомендацій щодо вагітності.

Тромбоз при АМФ
Під час стимуляції яєчників спостерігаються зміни гемостазу, подібні до тих, що спостерігаються під час вагітності - збільшення факторів згортання крові, зниження фізіологічних інгібіторів згортання, стійкість до активованого білка С. Вони призводять до стану гіперкоагуляції, що може сприяти тромбозу вен.

Ці зміни зберігатимуться після закінчення стимуляції яєчників, більш виражені при сильному синдромі гіперстимуляції яєчників (OHSS), оскільки вони, як правило, корелюють з естрадіолемією і зберігаються протягом 3 тижнів - 6 тижнів після початку синдрому.

У шведському національному когортному дослідженні Rova, опублікованому в 2012 році, перелічено майже мільйон пологів протягом 10 років та проливає світло на підвищений ризик венозної тромбоемболічної хвороби (ВТЕ) при ПМА:

У разі вагітності після ЕКО ризик венозного тромбозу в 1 триместрі вагітності в 10 разів більший, ніж для вагітності без АРТ (1,67/1000 проти 0,17/1000).
У разі вагітності та СГЯ цей ризик помножується на 100 (16,8/1000 проти 0,2/1000).

Дійсно, у разі ГО декілька явищ поєднуються для збільшення ризику тромбоемболії: гіперестрогенія, артеріальна вазодилатація через VEGF, гемоконцентрація та активація коагуляції.

Венозний тромбоз при АМФ
Аналіз літератури дозволив зібрати 91 випадок ВТЕ після РМА, опублікованого до 2011 року. У більшості випадків це тромбози яремної, підключичної або пахвової вен (ймовірне упередження публікації). Середній вік жінок становить 31,3 ± 4,2 року [22-42], синдром гіперстимуляції яєчників присутній у 77% випадків. Біологічна тромбофілія була виявлена в 34% випадків, коли її шукали. Час до початку варіюється від 2 днів після перенесення ембріона до 22 тижнів аменореї, і у переважній більшості випадків тромбоз стався, коли ЕКО супроводжувалася вагітністю. У літературі не зафіксовано жодного випадку смерті після венозної аварії, пов’язаної з АМП.

Артеріальний тромбоз при АМФ
Єдині доступні дані походять з публікації поодиноких спостережень. Аналіз літератури виявив 46 випадків артеріального тромбозу після РМА, опублікованого до 2011 року. Це переважно інфаркт головного мозку, інфаркт міокарда та артеріальна непрохідність кінцівок. Середній вік жінок - 31,5 року [21-41]. У більшості випадків спостерігається сильний синдром гіперстимуляції яєчників. Артеріальний тромбоз є раннім, виникає протягом 2 тижнів після ін’єкції ХГЧ або перенесення ембріонів і є одночасним із СГЯ. Вагітність пов’язана з тромбозом менш ніж у кожному з двох випадків. Серцево-судинні фактори ризику зустрічаються рідко. Троє пацієнтів померли

Випадки венозного та артеріального тромбозів після АМФ опубліковані до 2011 року

Профілактика тромбозу вен та артерій у разі АМФ

1 - Визначте жінок, яким загрожує тромбоз

Виявлення жінок із ризиком тромбозу шляхом пошуку клінічних та біологічних факторів ризику (РФ) може допомогти запобігти певним тромбозам.

До RDF венозного тромбозу відносять: вік> 35 років, ожиріння, куріння, іммобілізація (постільний режим, тривала подорож), лікування естрогеном, особистий ATCD ВТЕ, набута або спадкова тромбофілія, сімейний ATCD VTE у першому ступінь відносної до 50 років.

RDF артеріального тромбозу включають серцево-судинні RDF, мігрень з аурою, сімейний ATCD інсульту або ІМ у родича першого ступеня до 50 років.

Тестування на біологічну тромбофілію не рекомендується регулярно проводити перед АМФ. ПРО пропонує алгоритм.

Алгоритм пошуку біологічної тромбофілії з метою AMP

Яку оцінку шукати при тромбофілії ?
• Спадкова біологічна тромбофілія:
- аналізи антитромбіну, білка С, білка S
- тестування на мутацію FV Leiden та мутацію G20210A гена протромбіну (FII).

• Набута тромбофілія: антифосфоліпідний синдром
- NFS, TP, TCA
- дослідження циркулюючої вовчаки АКГ
- пошук антикардіоліпіну та антитіл до β2 GP1.

2 - Уникайте важкого рівня СГЯ

До проведення АМФ важливо виявити жінок, яким загрожує сильний синдром гіперстимуляції яєчників, останній - РЧ артеріального та венозного тромбозу. Профілактику СГЯ слід проводити на всіх етапах лікування. Пропонується кілька стратегій з різним ступенем ефективності.

Перед лікуванням: визначити клінічні фактори ризику СГСЗ

Фактори ризику СГЯ

Під час стимуляції: віддайте перевагу антагоністам, а не агоністичним протоколам (зниження ризику HOS на 40%), використовуйте метформін, починайте з низьких доз гонадотропінів (підходить для CFA/AMH та ІМТ), зменшіть дози гонадотропінів, див. агоніст (у протоколі антагоністів), дають дофамінергічний агоніст для зменшення інтенсивності HSO

Після пункції: не використовуйте hCG для підтримки лютеїнової фази, заморозьте все, eSET

3-інститут профілактичного антикоагулянтного лікування у жінок групи ризику

У разі венозних або артеріальних факторів ризику перед АМП рекомендується мультидисциплінарна консультація із залученням відповідних спеціалістів (гінеколог-акушер, судинний лікар, терапевт та/або гематолог) для визначення доцільності та методів лікування.

В особистому анамнезі венозного тромбозу та біологічної ФР зумовлені профілактика низькомолекулярним гепарином (НМГ) та його способи. Також слід враховувати тимчасові РЧ (приймання естроген-гестагенів для програмування стимуляції, іммобілізації, тривалої подорожі). ПРО пропонує план профілактики відповідно до рівня ризику.

У разі помірного ризику антикоагулянт у профілактичній дозі розпочнеться після пункції яєчника і триватиме протягом 3 тижнів за відсутності вагітності, 3 місяці у разі вагітності та 6 тижнів після пологів.

У разі високого ризику профілактична антикоагуляція буде продовжена протягом усієї вагітності.

У випадку дуже високого ризику - Антифосфоліпідний синдром або дефіцит антитомбіну - рекомендується лікувальна доза антикоагулянта.

У пацієнтів з особистим артеріальним тромбозом (ішемічний інсульт, інфаркт міокарда) АМФ категорично не рекомендується.

У разі серйозної гіперстимуляції яєчників експерти рекомендують антикоагуляцію з НМГ у профілактичній дозі протягом усього періоду СГСС, пов’язаного із стисненням вен. Лікування антикоагулянтів слід продовжувати протягом 3 тижнів за відсутності вагітності та протягом 3 місяців у разі вагітності.

Список літератури:
- Агентство з біомедицини, рекомендації щодо належної практики - 15 липня 2013 р
Тромбоз артерій та вен у контексті продовження роду з медичною допомогою: профілактика та лікування. Вчи більше
- Венозна тромбоемболія щодо запліднення in vitro: підхід до визначення частоти та збільшення ризику в успішних циклах
K Rova, H Passmark, PG Lindqvist - Плодючість і стерильність, 2012