Тромбоз глибоких вен при вагітності; Журнал «Гален»

Керівник відділу, кафедра фармакології та клінічної фармації, фармацевтичний факультет, Університет медицини та фармації "Карол Давіла", Бухарест

глибоких

Тромбоз глибоких вен (ТГВ) є основною причиною захворюваності та смертності, при цьому значно збільшується ризик вагітності. Легенева емболія (ТЕЛА) є найважливішим гострим ускладненням ТГВ, яке може призвести до смерті. Пізні прояви ТГВ включають посттромботичний синдром, а для пацієнтів з масивним ПЕ - хронічну тромбоемболічну легеневу гіпертензію. Діагностика ТГВ у вагітних вимагає комплексного підходу, який передбачає використання оцінок ймовірності поряд з параклінічними методами, посиланням на це є компресійна УЗД. Слід мати на увазі, що його чутливість може бути знижена у вагітних пацієнтів в результаті змін у цьому конкретному стані. Після підтвердження діагнозу ТГВ необхідно негайно розпочати антикоагулянтну терапію, запобігти розширенню тромбу, появі ЕР, рецидиву тромбозу та розвитку посттромботичного синдрому.

Ключові слова: тромбоз глибоких вен, посттромботичний синдром, антикоагулянтна терапія

Тромбоз глибоких вен (ТГВ) є важливою причиною захворюваності та смертності, при цьому частота вагітності значно зростає. Легенева емболія (ТЕЛА) є найважливішим гострим ускладненням ТГВ, яке може призвести до смерті. Пізні прояви ТГВ включають посттромботичний синдром і для пацієнтів з масивним ТЕЛА, хронічною тромбоемболічною легеневою гіпертензією. Діагностика ТГВ у вагітних вимагає комплексного підходу, що включає використання оцінок ймовірності разом із параклінічними тестами, методом відліку є компресійна ультрасонографія. Слід враховувати, що його чутливість може бути знижена у вагітних пацієнтів через зміни, що відбуваються в цьому конкретному стані. Після підтвердження діагнозу ТГВ необхідно негайно розпочати антикоагулянтну терапію, щоб запобігти розширенню тромбу, появі ЕР, рецидиву тромбозу та розвитку посттромботичного синдрому.

Ключові слова: тромбоз глибоких вен, посттромботичний синдром, антикоагулянтна терапія

Вступ

Причини та фактори ризику [6,7]

Основною причиною ТГВ під час вагітності вважається гіперкоагуляція. Під час вагітності відбувається значне збільшення факторів згортання крові VII, VIII, X та фон Віллебранда, а також фібриногену. Рівень інгібітора активатора плазміногену 1 (PAI-1) збільшується вп’ятеро. Рівень PAI-2, що виробляється плацентою, інтенсивно зростає у 3 триместрі.Ці параметри, і не тільки, повертаються до норми через 8 тижнів після пологів, що корелюється зі зниженням ризику тромбозу. Гіперкоагуляція супроводжується змінами функції ендотелію та венозним застоєм.

Фактори ризику

  • вік старше 35 років;
  • ожиріння (індекс маси тіла понад 30 кг/м 2), підвищена мультипаритетність;
  • особиста та сімейна історія ТГВ або тромбофілії;
  • тривала іммобілізація протягом 4 днів, гіперемезіс, зневоднення;
  • медичні проблеми (наприклад, важкі інфекції, хвороби серця, нефротичний синдром, синдром Мей-Турнера, ожиріння, анемія, гіпертонія, діабет);
  • прееклампсія;
  • варикозна вена;
  • хірургічне втручання - кесарів розтин значно підвищує ризик ТГВ порівняно з природними пологами.

Ознаки та симптоми. Діагностика [6-9]

У невагітних пацієнтів для діагностики ТГВ використовують комбінації оцінок ймовірності, такі як оцінка Уеллса, з або без тестування значень D-димеру з подальшою компресійною ультрасонографією. Перевага надається використанню оцінок ймовірності, оскільки чутливість клінічних елементів низька, а специфічність низька (симптоми та ознаки можуть включати будь-яке або жодне з наступного: біль у глибоких венах, наявність ознаки Гоманса, збільшення обсягу та набряк у ураженій кінцівці, місцева спека, можливо еритема або ціаноз).

Подальші дослідження з високою чутливістю та специфічністю можуть включати:

Прямі ультрасонографічні критерії для ТГВ

Непрямі критерії DVT

  • Венозна комп’ютерна томографія (КТ) має чутливість між 89-100% та специфічністю 94-100%, а для мультиспіральної КТ чутливість досягає 100%, а специфічність - 97% для проксимальних сегментів. Однак показання обмежені: неможливість ультразвукового дослідження глибоких вен, цілеспрямоване дослідження тазових вен та нижньої порожнистої вени (VCI); вивчення важливого ЕР. Обмеження встановлюються використанням контрастної речовини, впливом іонізуючого випромінювання та обмеженими, еквівалентними США результатами із компресією при діагностиці тромбозу вен ніг (дослідження PIOPED II).
  • Венозний ядерно-магнітний резонанс (ЯМР) з чутливістю до 100%, зі специфічністю 98%, але менш використовуваним через технічні проблеми та дорожнечу.

Використовувати той самий підхід у вагітних жінок складно, оскільки:

  • оцінки ймовірності для цих пацієнтів не перевірялись
  • анатомічне передлежання в судинах нижніх кінцівок може впливати на чутливість USC
  • діагностичний тест для визначення D-димерів має обмежену корисність.

Алгоритм, рекомендований SOCG для діагностики ТГВ під час вагітності, можна знайти на рисунку 1.

Терапевтичний підхід [8,9]

Після підтвердження діагнозу ТГВ слід негайно розпочати антикоагулянтну терапію, щоб запобігти розширенню тромбу, ЕП, рецидиву тромбозу та розвитку посттромботичного синдрому. Низькомолекулярні гепарини (фракціоновані гепарини - СН) є терапевтичними засобами вибору, кращими перед нефракціонованим гепарином (ХНФ), для лікування венозної тромбоемболії під час вагітності. СН і СНЧ не проникають через плаценту і не викликають тератогенних ефектів або кровотечі плоду.

Краще використовувати фракціоновані гепарини над гепаринами, оскільки вони мають:

  • Передбачуваний антикоагулянтний ефект, який може корелюватися дозою;
  • Підвищена біодоступність (> 90%);
  • Тривалий і постійний період напіввиведення, що дозволяє рідше вводити. Вони усуваються нирками, що вимагає корекції дози у пацієнтів з нирковою недостатністю;
  • Це не вимагає нагляду за лікуванням АРТТ. Антикоагулянтну дію гепарину контролюють шляхом визначення aPTT (частково активованого тромбопластинового часу), показника з підвищеною міжособистісною мінливістю;
  • Покращений профіль безпеки. У загальній популяції ятрогенна тромбоцитопенія має 3% випадків у пацієнтів, які проходять лікування HNF. Щодо СН, то про ятрогенну тромбоцитопенію повідомляють рідко і ніколи у вагітних пацієнтів. Рідкісні геморагічні побічні ефекти Частота серйозних кровотеч становила 3,2% для HNF проти 0,9% для HF.

Крім того, Wells [10] та співавт. (1995) продемонстрували частоту рецидивів ТГВ 7% у рандомізованих пацієнтів, які отримували СНВ, і 2,7% у пацієнтів із СН.

Іншими терапевтичними варіантами, які можна застосовувати у вагітних із індукованою гепарином тромбоцитопенією або алергією на цю діючу речовину, є данапароїд та фондапаринукс. Данапароїд - суміш хондроїтину, гепарану та сульфату дерматану з анти-Ха ефектом. Він має тривалий період напіввиведення. Фондапаринукс - синтетичний аналог пентасахаридної фракції гепарину та HNF, що володіє високою селективною анти-Ха активністю. Період напіввиведення 17-21 год, що дозволяє приймати один раз на день. Не потрібно контролювати активність анти-Ха. Дозу зменшують при нирковій недостатності. Для цих двох речовин немає антидоту.

В даний час немає даних про безпечне використання прямих пероральних інгібіторів тромбіну (дабігатран) та інгібіторів фактора Ха (ривароксабан та апіксабан) під час вагітності. З огляду на їх дуже низьку молекулярну масу і, отже, сприйнятливість до проникнення через плаценту, рекомендується уникати цих речовин під час вагітності.

Профілактика посттромботичного синдрому

Посттромботичний синдром є наслідком ТГВ, який може проявлятися приблизно через 6 місяців від тромботичної події набряком ураженої кінцівки, зміною кольору, болем, що проявляється в ортостатизмі або ходьбі. Частота цього явища серед загальної популяції становить 20% -40%, що корелює з тяжкістю ТГВ. Є дослідження, які вказують на те, що використання компресійних трикотажів ІІ ступеня (30-40 мм рт. Ст.) Протягом 1-2 років зменшує частоту цього синдрому, але нещодавнє рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження (N = 803) не виявило кореляції між використання компресійних панчіх та тяжкості або частоти рецидивів після першого ТГВ. Тому необхідність тривалого використання компресійних панчіх у вагітних не визначена. Рекомендації SOCG рекомендують використовувати компресійні панчохи вагітним жінкам із ТГВ для полегшення симптомів.

Бібліографія: