Тромбоз глибоких вен в л; підліток - швейцарський медичний огляд
резюме
Розвиток тромбозу глибоких вен у підлітків - рідкісна подія. Найпоширенішими факторами ризику є венозні катетери, оральна контрацепція, судинні вади розвитку порожнистої вени та новоутворення. Діагностика та лікування не відрізняються від діагностики дорослих. УЗД - це первинне обстеження за вибором, а амбулаторне лікування проводиться якомога частіше. Початковим лікуванням є антикоагуляція з низькомолекулярним гепарином з подальшою пероральною антикоагуляцією. Пошук тромбофілії показаний лише в тому випадку, якщо результат пошуку призводить до зміни терапевтичної або профілактичної стратегії. На додаток до антикоагулянтної терапії, носіння еластичного фіксатора зменшує біль і ризик посттромботичного синдрому.
Тромбоз глибоких вен (ТГВ) є серйозною подією через його потенційні ускладнення, такі як легенева емболія та посттромботичний синдром. Широко вивчений у дорослих тромбоз глибоких вен донедавна вважався дуже рідкісним явищем у дітей та підлітків. 1 За останні десять років медичний світ усвідомив цей стан, часто залишаючись непоміченим або замаскованим під інші патології.
Захворюваність та епідеміологія
Фактори ризику
Залежно від наявності або відсутності факторів ризику або потенційних причин, ТГВ можна класифікувати як вторинні або ідіопатичні. У пацієнтів із вторинним ТГВ є один або більше ідентифікованих факторів ризику, що схиляють їх до розвитку тромбозу. На відміну від раннього дитинства, де ТГВ є вторинним у 95% випадків, 2 підлітковий вік відзначається початком ідіопатичного ТГВ.
Набуті фактори ризику
Катетери центральних вен
Катетери центральних вен (CVC) є найважливішим фактором ризику ТГВ у ранньому дитинстві. Щонайменше 20% дітей із ХВН розвивають ТГВ. Цей високий рівень захворюваності безпосередньо пов’язаний з катетером (ураження ендотелію), продуктами, що вводяться в нього (хіміотерапія, концентрати еритроцитів/тромбоцитів або тривале парентеральне харчування), або з основним захворюванням, при якому застосовується ХВН (рак, злоякісні гемопатії, ціаногенна хвороба серця або серйозні вади розвитку судин). 8 Частота ТГВ, що ускладнює ЦВК, не була точно визначена; дослідження показують, що від 1 до 74% ЦВК ускладнюються ТГВ у дітей, хворих на рак, і для дітей, які піддаються тривалому парентеральному харчуванню, цей показник становить від 2 до 67%. 9
Травма та хірургія
Слід також згадати травму, насильницькі види спорту та дорожньо-транспортні пригоди, причому підлітковий ЗПСШ є особливо частим у службах нейрохірургії. 1 Ортопедична хірургія представляє, як і у дорослих, особливо ризиковану ситуацію.
Куріння сигарет давно пов'язане з підвищеним ризиком розвитку ТГВ. Однак, незважаючи на ймовірний патофізіологічний зв’язок між споживанням сигарет та тромбозом, клінічні взаємозв’язки не встановлені. Кілька тематичних досліджень та два проспективних дослідження не показали зв'язку між активним курінням та ризиком ТГВ у дорослих. 11,12 Дослідження Framingham виявило незначну зв'язок між смертністю від тромбоемболії легеневої артерії та курінням у чоловіків, але не у жінок. 13 Навпаки, дослідження здоров’я медсестер прийшло до висновку, що важке куріння є фактором ризику розвитку ТЕЛА. 14 Ще одне дослідження шведських чоловіків показує, що споживання понад 15 сигарет на день пов’язане із збільшенням відносного ризику на 2,82. 15 Однак велике недавнє проспективне дослідження, що включало 19 293 чоловіків та жінок, які не мали ІТД в анамнезі, не продемонструвало зв'язку між споживанням тютюну та ризиком розвитку ТГВ, незалежно від кількості викурених сигарет щодня. 11 На підставі цих двох досліджень нам видається законним постулювати, що і у підлітків тютюн, ймовірно, не відіграє важливої протромботичної ролі.
У підлітків виникнення ТГВ часто пов'язане з пероральною контрацепцією (ОК). Загалом ОК збільшує ризик розвитку тромботичного епізоду в 3-6 разів. 16 Однак, якщо врахувати абсолютні цифри, частота тромбозів у репродуктивному віці дорівнює 1/10 000, ОК другого покоління збільшує цей ризик у 2-3 рази, а ризик третього покоління - у п'ять разів, тоді ми усвідомлюємо, що абсолютний ризик розвитку тромбозу при ОК залишається низьким. ОК все ще є додатковим фактором ризику ТГВ, крім згаданих вище та спадкових ризиків (див. Нижче), підкреслюючи важливість детальної історії перед призначенням СО у підлітків. Ризик ТГВ із СО є найвищим у перший рік і зникає, як тільки СО припиняється.
Деякі основні захворювання, такі як запальні захворювання травного тракту, збільшують ризик розвитку ЗПСШ. У проспективному дослідженні частоту тромбоемболічних ускладнень оцінювали у пацієнтів з хворобою Крона. 17 Результати цього дослідження показують, що загальна частота тромбозів у дітей нижча, ніж у дорослих, однак у дітей тромбоз найчастіше локалізувався в мозку.
Антифосфоліпідні антитіла
Їх наявність у дітей із системним червоним вовчаком піддає їм високий ризик тромбозу. З іншого боку, значення антифосфоліпіду, виділеного та виявленого випадково, наприклад, під час тривалого ПТТ перед хірургічним втручанням, невідомо.
Спадкові фактори ризику
Спадкова тромбофілія являє собою сукупність генетичних станів, схильних до тромботичних подій, впливаючи на різні фактори каскаду згортання. Частота вродженої тромбофілії у дітей з венозним МТЕ коливається в межах 1-60% залежно від літератури. 18 Беручи до уваги мутації FV Leiden, FII та дефіцити AT, PC або PS, дослідження великих сімей показали незначну частоту ТГВ у дітей до 15 років. У дітей із онкологічними захворюваннями та ЗПСШ частота тромбофілії становить приблизно 3%. 20 Недавнє проспективне дослідження на когорті невибраних дітей (у віці від 2 місяців до 16 років) показало, що тромбофілія не суттєво сприяє етіології ТГВ, за винятком підлітків з ідіопатичним ТГВ (60% з них мали тромбофілію порівняно з 10% підлітків із вторинним ТГВ). 21
Велика варіативність, виявлена в літературі щодо фактичної частоти розвитку тромбофілії, пов’язаної з подіями ТЕ у дітей, є відображенням досліджень, які, як правило, включають невелику кількість пацієнтів та представляють значні зміни в їхній методології. Тому складно сформулювати рекомендації щодо показань для пошуку тромбофілії у підлітків із ТГВ. За аналогією з дорослими можна сказати, що пошук тромбофілії показаний лише у підлітків, у яких розвивається ТГВ (ідіопатичний або вторинний), якщо результат дослідження призводить до зміни терапевтичної або профілактичної стратегії.
Вроджені аномалії нижньої порожнистої вени (ACVCI), відсутність або атрезія, хоча і дуже добре задокументовані, рідкісні. Вони є вторинними для аномального розвитку під час ембріогенезу, і, як правило, виявляються випадково. Пацієнти, як правило, безсимптомні, і, незважаючи на те, що теоретично ці порушення можуть сприяти венозному застою, асоціація з ТГВ нижніх кінцівок є рідкістю. В останніх роботах було підраховано, що 5% пацієнтів у віці до 30 років, у яких розвивається ідіопатичний ТГВ, мають агенезіс IVC. 22
Виходячи з цих міркувань, підлітків з ідіопатичним проксимальним ТГВ слід пройти обстеження на ACVCI.
Діагностичний
Незалежно від того, чи є клінічно очевидним або лише підозрюється, діагноз ТГВ повинен бути підтверджений за допомогою візуалізації. У дітей, як і у дорослих, венографія залишається золотим стандартом, з яким порівнюються інші методики. Однак це методика, яка не завжди є простою, оскільки існує ризик алергічної реакції та токсичності для нирок введеним контрастним препаратом, і яка все рідше застосовується у дітей, а також у дітей.
На практиці УЗД є найбільш часто використовуваним методом діагностики у підлітків. ТГВ визначається за неможливістю стиснення вени в місці тромбозу або безпосередньою візуалізацією тромбу в просвіті вени. У дорослих ця методика наближається до чутливості та специфічності венографії при пошуку проксимального ТГВ нижніх кінцівок. Чутливість компресійного ультразвуку знижується вище за течією загальних стегнових вен через труднощі, що впливають на стиснення вен. Допплерівське дослідження непрямих ознак центрального ТГВ (відсутність модуляції венозного потоку диханням) частково компенсує цю відсутність чутливості. Інші методи, такі як ангіосканер та ангіо-МРТ, не були підтверджені для виявлення ТГВ нижніх кінцівок. Однак у контексті підозри на тромбоз вен малого тазу або порожнистої вени підліткам показана КТ-сканування, що дозволяє одночасно виключити судинну ваду розвитку.
Пошук ТГВ у верхніх кінцівках є більш складним. Венографія чутлива для виявлення ТГВ рук і центральних вен, але не для яремних ТГВ. УЗД дуже чутливе для діагностики ТГВ рук і яремних вен, але не для центральних, внутрішньогрудних, несжимаемих вен.
Лікування
Немедикаментозне
Одноразово необхідне суворе ліжко більше не рекомендується, якщо не розвинеться флегмазія (стиснення артерій через значний набряк, вторинний після тромбозу вен). Амбулаторна допомога може бути запропонована підліткам із самого початку завдяки низькомолекулярному лікуванню гепарином (НМГ) за аналогією з дорослими. Призначення компресійних трикотажів класу II дозволяє зменшити частоту посттромботичного синдрому як у підлітків, так і у дорослих. CVC можна залишити на місці під час антикоагуляції, якщо він не інфікований, і його слід контролювати за допомогою ультразвуку. Якщо OC є причетним, пацієнта слід проконсультувати щодо альтернативних методів контрацепції. З іншого боку, ТГВ поза СО лише порівняно протипоказаний наступний СО.
Медикаментозне
Лікування ТГВ у підлітків, як правило, проводять нефракціонованим гепарином (НФГ) або НМГ із антагоністами вітаміну К. Тривалість лікування буде залежати від типу ТГВ (ідіопатичний проти вторинного, перший епізод проти рецидиву) та основних факторів ризику (транзиторні або постійний).
Хоча UFH є найбільш широко застосовуваним антикоагулянтом у педіатрії, його фармакокінетика непередбачувана у дітей через прискорене виведення та менший потенціал генерації тромбіну. Необхідний інтенсивний моніторинг ПТТ, принаймні раз на день та чотири години після кожної корекції дози. 23 FNH припиняється лише після двох значень INR у терапевтичному вікні після введення пероральної антикоагуляції з антивітаміном вітаміну К і залишається принаймні на п’ять днів для ТГВ. Цільовий РТТ у дітей не визначений, але, за аналогією з дорослими, він повинен відповідати активності анти-Ха від 0,35 до 0,7 одиниць/мл. На додаток до необхідності частих перевірок крові та незручного використання, UFH може ускладнюватися індукованою гепарином тромбоцитопенією (HIT).
Інгібітори вітаміну К функціонують як антикоагулянти за рахунок зменшення синтезу, а отже, і плазмової концентрації факторів згортання, залежних від вітаміну К. Для лікування ТГВ у підлітків цільовий показник INR відповідає встановленому для дорослих: 2-3.