Тубулоінтерстиціальна нефропатія
Термін інтерстиціальний нефрит або тубулоінтерстиціальний відноситься до захворювання нирок із залученням ниркових структур, крім клубочків. Ці захворювання зазвичай вражають ниркові канальці та/або інтерстиції та запобігають появі клубочків. Хвороба може бути гострий або хронічний, можливо призводить до ниркова недостатність.
Загальні причини включають інфекцію або реакцію на ліки (наприклад, знеболюючі препарати або антибіотики). Реакції на ліки становлять 71% причин. Гостра та хронічна форми захворювання можуть бути викликані бактеріальною інфекцією нирок, наприклад пієлонефритом. Однак найпоширенішою причиною є алергічна реакція на лікарський засіб або іншу токсичну речовину в нирках. Тривалість впливу гострого інтерстиціального нефриту може коливатися від п’яти днів до п’яти місяців.
Іноді у пацієнта відсутні симптоми, однак явна хвороба включає різноманітні симптоми та ознаки, які проявляються прогресивно або швидко. У разі алергічної реакції симптоми включають лихоманку, еритему та нефромегалію. Деякі люди скаржаться на дизурію та біль у попереку. При хронічному тубулоінтерстиціальному нефриті пацієнт може відчувати нудоту, блювоту, втому та втрату ваги. Також можуть розвинутися гіперкаліємія, метаболічний ацидоз та ниркова недостатність.
Усунення причини, наприклад, нефротоксичного препарату, залишається обраним методом лікування. Кортикостероїди не показали реальних переваг. Харчова терапія складається з достатнього споживання рідини, що вимагає декількох літрів рідини на день. У процесі захворювання нирки можуть залишатися злегка дисфункціональними або переходити в гостру або хронічну недостатність. При ураженні проксимальних ниркових канальців реабсорбція натрію, калію, бікарбонату, фосфату та сечової кислоти може бути зменшена або змінена, що призведе до метаболічного ацидозу, гіпоурікемії та гіпофосфатемії. Руйнування дистальних канальців спричиняє втрату здатності концентрувати сечу та поліурію.
У більшості випадків тубулоінтерстиціального нефриту функція нирок нормалізується, якщо нефротоксичний препарат більше не застосовувати. Якщо захворювання викликане алергічною реакцією, кортикостероїд може прискорити відновлення функції нирок. Хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит не заживає, тому що деяким пацієнтам потрібен діаліз або навіть трансплантація нирки.
патофізіологія
Гострі та хронічні тубулоінтерстиціальні захворювання є результатом взаємодії між клітинами нирок та клітинами запалення та їх продуктами. Летальні або сублетальні ураження клітин нирок призводять до експресії місцевих антигенів, запального клітинного інфільтрату та активації прозапальних та хемоаттрактантних цитокінів. Ці цитокіни продукуються клітинами запалення (макрофаги, лімфоцити) та нирковими клітинами (проксимальні канальці, судинні ендотеліальні клітини, інтерстиціальні клітини, фібробласти).
При гострому нефриті канальцеві ураження можуть спричинити дисфункцію ниркових канальців з недостатністю або без неї. Незалежно від тяжкості ураження канальців, дисфункція нирок, як правило, оборотна, ймовірно, відображаючи регенеративну здатність канальців. І навпаки, хронічний нефрит характеризується фіброзом, інтерстиціальними рубцями та атрофією канальців, що призводить до хронічної недостатності.
Основним механізмом розвитку гострого нефриту є алергічна реакція на різні лікарські засоби. Іншим механізмом є гостре ураження клітин, спричинене вірусною або бактеріальною інфекцією, пов’язане з рефлюксом або обструкцією.
Причини та фактори ризику
Нижче наведено причини гострого тубулоінтерстиціального нефриту:
- реакції гіперчутливості до НПЗЗ, пеніцилінів, сульфанільних препаратів
- імунологічні захворювання (вовчак, синдром Гудпасчера)
- гостре відторгнення трансплантата
- бактеріальні та вірусні інфекції, грибкові (гістоплазмоз), паразитарні (лейшманія, токсопльмоз).
Нижче наведено причини хронічного тубулоінтерстиціального нефриту:
- ліки (анальгетики, літій, циклоспорин, такролімус)
- важкі метали (свинець, кадмій, ртуть)
- обструктивна уропатія, нефролітіаз, рефлюксна хвороба
- імунологічні захворювання (вовчак, Шегрен, саркоїдоз, васкуліт, ANCA-асоційований васкуліт, гранулематоз Вегенера, хронічна трансплантаційна нефропатія)
- новоутворення (мієлома, лейкемія, амілоїдоз)
- ниркова АТС
- метаболічні захворювання (гіперкальціємія, цистиноз)
- генетичні захворювання (синдром Альпорта, муковісцидозна хвороба)
- інші (Балканська нефропатія, китайська трав'яна нефропатія/аристолохінова кислота).
Ознаки та симптоми
Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит
Класично гострий тубулоінтерстиціальний нефрит починається раптово, що проявляється гострою нирковою недостатністю. У більшості випадків гостра форма захворювання виникає через кілька днів після впливу токсичного препарату. У деяких випадках, особливо тих, що викликані НПЗЗ, гострий тубулоінтерстиціальний нефрит починається через кілька місяців після впливу.
За винятком гострого тубулоінтерстиціального нефриту, спричиненого рифампіцином та НПЗЗ, у пацієнтів зазвичай спостерігається висип, лихоманка, еозинофілурія та підвищений рівень Е. імуноглобулінів. глікозурія, канальцевий нирковий ацидоз). У пацієнтів може спостерігатися еритема та гематурія.
Приблизно весь тубулоінтерстиціальний нефрит викликаний реакціями гіперчутливості до лікарських засобів і не опосередковується прямою токсичністю. Хоча будь-який препарат може викликати реакцію гіперчутливості, що зачіпає нирки, найчастіше беруть участь такі агенти:
- антибіотики (пеніциліни, цефалоспорини, хінолони, препарати із сірчаними групами)
- НПЗЗ нестероїдні протизапальні препарати
- діуретики (тіазиди, фуросемід)
- алопуринол, фенітоїн, рифампін, інгібітори протонної помпи, інтерферон альфа.
Хоча наявність висипу може підтримувати алергічну етіологію гострої ниркової недостатності, її відсутність не виключає алергічного гострого інтерстиціального нефриту.
Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит, спричинений НПЗЗ
Індукований антибіотиками гострий тубулоінтерстиціальний нефрит
Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит, спричинений іншими агентами
Хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит
Нефропатія у анальгетиків
Нефропатія літію
Циклоспоринова та такролімусова нефропатія
Обструктивна уропатія
Атеросклеротична хвороба нирок
Метаболічні стани та нефропатія
Балканська ендемічна нефропатія
Стан - це ендемічна хвороба нирок, яка зустрічається у мешканців Дунаю (Боснія, Хорватія, Югославія, Румунія та Болгарія). Хвороба зустрічається у людей, які проживають у цих населених пунктах понад 20 років, а не у тих, хто іммігрував до ендемічних регіонів. Сюди входять фактори навколишнього середовища. Однак поки що жодного фактора не виявлено. Зазвичай пацієнти не страждають на гіпертонію та мають важку анемію. У більшості пацієнтів розвивається термінальна стадія нирок і їм потрібен діаліз. До 40% з них розвинуть уроепітеліальні пухлини верхніх ниркових шляхів.
Діагностичний
CBC
Біохімічні тести
Уриноаналіза
УЗД та рентгенографія
Біопсія нирки
Біопсія показує мононуклеарну та часто еозинофільну інфільтрацію ниркової паренхіми з уникненням клубочків. Іноді спостерігаються такі інтерстиціальні зміни, як фіброз та атрофія.
Хронічна нефропатія включає інтерстиціальний фіброз, канальцеву атрофію, фіброз, артеріолярний склероз та інколи ядерний сегментарний інфільтрат. Елементи неспецифічні, і етіологія не може бути підтверджена біопсією. Деякі захворювання, такі як саркоїдоз та вірусні захворювання, дають підказки про причину.
Лікування
Більшість пацієнтів з нирковою недостатністю, протеїнурією та дисбалансом електролітно-кислотно-лужної рівноваги потребують консультації нефролога та госпіталізації. Гіпертоніки матимуть гіпонатрієву дієту.
У гострих випадках нефриту, спричиненого алергією, важливим є швидке розпізнавання та швидке припинення дії алергічного агента, що призводить до вирішення, не завжди, симптомів. Однак швидкість одужання змінюється, і у деяких пацієнтів ниркова недостатність зберігається.
Якщо протягом декількох днів після припинення прийому препарату у пацієнта не настане поліпшення, розпочнеться терапія високими дозами кортикостероїдів преднізолоном та швидке зниження дози. Втручання може поліпшити прогноз, прискорити одужання та зменшити потребу в діалізі.
При нефриті важких металів хелатотерапія може уповільнити початок ниркової недостатності.
прогноз
Тубулоінтерстиціальне захворювання може перерости в термінальну стадію захворювання нирок, що вимагає діалізу або трансплантації. Високий рівень захворюваності на уроепітеліальний рак характерний для пацієнтів з знеболюючим, балканським та китайським чайним нефритом.
Гіпертонія може ускладнити будь-яке захворювання нирок, але не всі випадки інтерстиціального нефриту пов'язані з гіпертонією. Більшість пацієнтів з алергічним нефритом відновлюють роботу нирок після припинення прийому препарату.