Тугоплавкий рефлюкс; FMC-HGE

Визначення рефрактерного рефлюксу

Лікування інгібіторами протонної помпи (ІПП) є золотим стандартом для лікування шлунково-стравохідної рефлюксної хвороби. Це дуже ефективно, особливо при загоєнні уражень езофагіту. Однак майже 30% пацієнтів залишаються симптоматичними або незадоволеними, незважаючи на добре проведене лікування. Не існує єдиної думки щодо визначення рефрактерного рефлюксу, частково через різну реакцію на лікування від однієї людини до іншої, тип розглянутих симптомів (печія, регургітація або позаезофагеальні симптоми, такі як кашель або ЛОР-симптоми), і механізми, що спричиняють збереження симптомів.

рефлюкс

Викликати та визначити рефрактерний рефлюкс

Знати, як відрізнити рефрактерний рефлюкс від кислоточутливого стравоходу

Згідно з додатковими обстеженнями, рефрактерний рефлюкс може відповідати або стійкості уражень пептичного езофагіту під ІПП, або стійкості кислотного або низькокислотного рефлюксу на рН-імпедансометрії, проведеній під ІПП. Постійність регургітації може припустити синдром румінації. Кислотно-чутливий стравохід визначається відсутністю езофагіту, нормальним впливом кислоти на стравохід, загальною кількістю нормальних рефлюксів та позитивною зв'язком між симптомами та рефлюксом (ймовірність симптоматичної асоціації PAS> 95% та/або симптоматичний індекс> 50%). Більшість пацієнтів із симптомами, стійкими до ІПП, насправді не мають аутентифікованої рефлюксної хвороби або позитивної симптоматичної асоціації; це функціональні симптоми, часто пов’язані з вісцеральною гіперчутливістю.

Які терапевтичні пропозиції ?

У разі стійкого патологічного рефлюксу доцільно перевірити відповідність лікування та оптимізувати медикаментозне лікування (прийом ІПП за 15-30 хвилин до їжі, віддаючи перевагу 2 дозам на день, а не одній, зміною ІПП, додаванням антигістамінні препарати або альгінати типу 2). Єдиним доступним на сьогодні інгібітором рефлюксу є баклофен, але його погана переносимість (сонливість, запаморочення) обмежує його застосування. Прокінетики (метоклопрамід, домперидон) мають помірний ефект, сприяючи спорожненню шлунка. Не загоєння важкого езофагіту (ступінь С або D) повинно призвести до обговорення антирефлюксної хірургії, а також постійного відключення відрижок, незважаючи на добре проведене лікування (після усунення синдрому румінації). У разі кислоточутливого стравоходу може бути запропонована оптимізація медичного лікування. Низькі дози антидепресантів (циталопрам, амітриптилін), а також альтернативні методи лікування (гіпноз, акупунктура) можуть представляти інтерес для зменшення проявів вісцеральної гіперчутливості.

Список літератури

  1. El-Serag H, Becher A, Jones R. Систематичний огляд: стійкі симптоми рефлюксу при терапії інгібіторами протонної помпи в первинних медичних закладах та спільнотних дослідженнях. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32: 720-37.
  2. Fass R, Sifrim D. Лікування печії, що не реагує на інгібітори протонної помпи. Кишка 2009; 58: 295-309.
  3. Garros A, Mion F, Marjoux S, Damon H, Roman S. Фактори, пов'язані з відсутністю реакції на терапію інгібіторами протонної помпи у пацієнтів, яких направляють на моніторинг рН-імпедансу стравоходу. Dis Esophagus 2015 (у пресі).
  4. Herregods TV, Troelstra M, Weijenborg PW, Bredenoord AJ, Smout AJ. Пацієнти з рефрактерними симптомами рефлюксу часто не мають ГЕРХ. Neurogastroenterol Motil 2015; 27: 1267-73.
  5. Kahrilas PJ, Keefer L, Pandolfino JE. Пацієнти з рефрактерними симптомами рефлюксу: що у них є і як слід керувати ними? Neurogastroenterol Motil 2015; 27: 1195-201.
  6. Патель А, Саюк Г.С., Гявалі К.П. Параметри моніторингу рН-імпедансу стравоходу, які передбачають результати у пацієнтів з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13: 884-91.
  7. Роман С, Кіфер Л, Імам Х та ін. Більшість симптомів при рефлюксі стравоходу ІПП, які не реагували, не пов'язані з рефлюксом. Neurogastroenterol Motil 2015; 27: 1667-74.
  8. Savarino E, Zentilin P, Tutuian R, et al. Роль некислотного рефлюксу в NERD: уроки, отримані в результаті моніторингу імпедансу-рН у 150 пацієнтів, які не отримували терапію. Am J Gastroenterol 2008; 103: 2685-93.

П’ять сильних сторін

  1. Ендоскопія шлунково-кишкового тракту з біопсіями стравоходу (тестування на еозинофільний езофагіт) показана пацієнтам із симптомами рефлюксу, стійких до лікування інгібіторами протонної помпи.
  2. Рефрактерний рефлюкс ІПП може бути вторинним щодо еозинофільного (або іншого) езофагіту або синдрому румінації
  3. РН-імпедансометрія стравоходу, проведена за ІПП, дозволяє шукати стійкість кислотного або низькокислого патологічного рефлюксу
  4. Симптоми, що нагадують ГЕРХ, стійкі до добре проведеного лікування ІПП, часто відображають вісцеральну гіперчутливість
  5. У разі рефлюксу тугоплавкої кислоти слід сприяти оптимізації медичного лікування

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія