У виняткових випадках медична страхова компанія повинна платити за операцію підтяжки шлунка

(13.6.2017) Законодавче медичне страхування покриває витрати на операцію на рукаві шлунка у такій винятковій ситуації: пацієнт страждає ожирінням з індексом маси тіла (ІМТ) 60,8 кг/м2, у нього є консервативні засоби для Втрата ваги безуспішно виснажується, стан здоров’я не дозволяє переносити операцію; ризик для здоров'я, пов'язаний з операцією на шлунковому рукаві, є прийнятним; Більше того, він не страждає психічною хворобою, він достатньо мотивований, і, нарешті, існує також можливість довічного медичного обслуговування (Соціальний суд Мюнхена, рішення від 30 березня 2017 р. - S 44 KR 2/16).

випадках
тенор

I. Повідомлення від 16 квітня 2015 року у формі повідомлення про заперечення від 25 листопада 2015 року (примітка: хто відмовився взяти на себе витрати) скасовується.

II. Відповідач засуджений за надання позивачу мінімально інвазивного хірургічного втручання при ожирінні (лапароскопічне встановлення трубчастого шлунка) як вигоду в натуральній.

III. Відповідач несе необхідні позасудові витрати позивача.

Правопорушення

Залучені сторони сперечаються щодо права на операцію з ожирінням (баріатрична хірургія) за рахунок державного медичного страхування (GKV).

Позивач, який народився XX.XX.1978 р. І має офіційне медичне страхування у відповідача, з дитинства має все більшу вагу. Багато років існувало ожиріння ІІІ ступеня з індексом маси тіла (ІМТ), який перевищував 50 кг/м2 поверхні тіла. При зрості 158 см заявник зараз важить 155 кг. Таким чином, ІМТ становить 62,1 кг/м2 поверхні тіла. Надмірна вага позивача вже призвела до численних вторинних захворювань, таких як артеріальна гіпертензія, синдром апное під час сну, синдром хронічного поперекового відділу хребта та двосторонній артроз коліна. Заявник працює неповний робочий день по 4 години на день медсестрою геріатричної галузі.

Лист лікаря з Центру ожиріння M-Stadt від 22 жовтня 2014 р., Звіт про проведення гастроскопії з хірургічної клініки M.-B. від 19 листопада 2014 р., ендокринологічний звіт з практики діабетологічної групи Drs. K./S. з лабораторними показниками, зібраними з 1 березня 2015 року, підтвердження від дієтолога доктора НАВКОЛО. від 26.09.2014, медична довідка з гінекологічної групи практики Dres. D. від 18.11.2014, лист лікаря з рентгенологічно-ядерної медицини D.- K. від 13 січня 2015 року, а також медичний висновок практики внутрішньої групи К. від 27 січня 2015 року.

Відповідач направив справу до медичної служби медичного страхування (MDK) Баварія для медичної оцінки необхідності операції. Оцінивши надіслані документи, експерт дійшов висновку, що медична необхідність проведення баріатричної операції не була обґрунтована достатньою правдоподібністю. Консервативна терапія у значенні мультимодальної концепції лікування (харчування, фізичні вправи, поведінкова терапія) не проводилась дотепер, принаймні від 6 до 12 місяців, оперативно медично контрольована, узгоджена та послідовно проводиться консервативна терапія. Швидка зміна способу життя з підвищеною фізичною активністю та зміною дієти не впізнається, а харчові протоколи, включаючи інформацію про розвиток ваги за останні кілька місяців, відсутні. Фізіотерапія та реабілітація/функціональний тренінг рекомендуються при ортопедичних супутніх захворюваннях, а рекомендаційна психотерапія - при психічній захворюваності.

Рішенням від 16 квітня 2015 року відповідач відмовився надати операцію з посиланням на висновок МДК.

У листі від 5 жовтня 2015 року старший лікар, уповноважений позивачем, д-р. С. з клініки з питань ожиріння M-Stadt зазначає, що твердження у другому звіті MDK суперечать його власним рекомендаціям щодо оцінки. Він приносить витяг (стор. 26) з керівних принципів оцінки MDK для забезпечення єдиної оцінки (від 25 листопада 2009 р.), У якому як виняткова ситуація зазначено: "Якщо ІМТ ≥ 60 кг/м2, поточна наявна література, не слід очікувати відповідного впливу на вагу навіть при мультимодальній терапії. У цьому сузір’ї необхідно лише переконатись у відсутності протипоказань або відсутності первинних захворювань, які потрібно лікувати, і про те, що дієтологічна допомога була проведена під час підготовки до післяопераційної фази ".

Повідомленням про заперечення від 25 листопада 2015 року відповідач відхилив заперечення позивача на підставі первинного повідомлення та з посиланням на заяви МДК.

4 січня 2016 року позивач подав позов до Мюнхенського соціального суду. Вона повторює та поглиблює свої подання з адміністративної процедури та посилається на зміст рекомендацій S 3 Німецького товариства ожиріння (DAG) "Хірургія ожиріння" від 10 квітня 2010 року, пункт 3. 2-е керівництво, сторінка 16, S3- Настанова "Профілактика та терапія ожиріння" (2014), пункт 5.45, сторінка 67, а також рекомендації щодо оцінки медичної служби Центральної асоціації фондів медичного страхування (MDS) від 25 листопада 2009 року, сторінка 26.

Позивач звертається з письмовим поданням свого уповноваженого представника,

Скасувати рішення відповідача від 16 квітня 2015 р. У вигляді повідомлення про заперечення від 25 листопада 2015 р. Та засудити відповідача щодо надання позивачеві мінімально інвазивного хірургічного втручання при ожирінні (лапароскопічне встановлення трубчастого шлунка) як вигоди в натурі.

Це посилання на оскаржувані рішення та звіти MDK. Відповідно до останнього керівного принципу S3 "Профілактика та терапія ожиріння" від квітня 2014 р. Первинне показання до операції з ІМТ ≥ 50 кг/м2 дається лише за наявності особливо важких супутніх та вторинних захворювань. Однак з цього приводу представники 4-х асоціацій, що брали участь у створенні настанови, не погодились. Німецьке товариство сформулювало спеціальне голосування, згідно з яким ІМТ або тяжкість супутніх та вторинних захворювань не повинні бути визначальними для первинного показання, а лише нерухомість та особливі інші обставини, такі як особливо висока потреба в інсуліні. Оскільки таких обставин у заявниці не існувало, ситуації ultima ratio з нею не було.

Суд зібрав докази, отримавши звіти лікаря загальної практики Dr. Г.Г., фахівець з ортопедії доктор У.В., фахівець з діабетології доктор Г.С., дієтолог доктор П.Х., фахівець з хірургії доктор Б. та фахівець з внутрішніх хвороб доктор Д.

Суд призначив хірурга, вісцерального хірурга, проктолога та дієтолога д-ра. Т.Х. доручено підготовку висновку експерта відповідно до § 106 Закону про соціальний суд (SGG). Перш ніж підготувати свій висновок, експерт повідомив суд листом від 17 травня 2016 року про те, що він один раз здійснив ендоскопію позивача в листопаді 2014 року. Один із лікарів клініки, доктор С., доглядати за позивачем амбулаторно за його медичним дозволом. У випадку стаціонарної терапії сам експерт, як головний лікар Центру ожиріння M-Stadt, був би принаймні дисциплінарним керівником доктора. С., оскільки він діє як головний старший лікар у своєму відділенні. Після критичного обстеження він не відчуває самосвідомості щодо цього питання. Суд направив це повідомлення відповідачу. Відповідаючи на запит суду, відповідач у листі від 31 травня 2016 р. Зазначив, що щодо його доручення від 17 травня 2016 р. Не було побоювань щодо доручення експерта.

У своєму звіті від 22 грудня 2016 року медичний експерт після амбулаторного огляду позивача дійшов висновку, що варіанти консервативного лікування повністю вичерпані або не мають жодної відповідної перспективи успіху. Існує також основне показання. Протипоказань для проведення баріатричної хірургії немає. Хірургічний ризик є допустимим, а заявник достатньо мотивований.

У листі суду від 10 березня 2017 року залучені сторони були заслухані щодо передбачуваного вирішення юридичного спору відповідно до розділу 124 (2) Закону про соціальний суд (УГС) шляхом винесення рішення без усного слухання. Вони дали свою письмову згоду на це.

З огляду на додаткові подробиці предмету та предмета спору, а також тверджень сторін, робиться посилання на адміністративні процедури відповідача та матеріали справи в суді.

Причини прийняття рішення

Відповідно до статті 124 (2) SGG, суд зміг вирішити юридичний спір рішенням без усного слухання, оскільки залучені сторони дали свою згоду.

Комбінована позовна скарга щодо скасування та виконання справи була подана до компетентного соціального суду в Мюнхені після того, як передбачена законом процедура заперечення була проведена у належній формі та у визначений термін (§§ 87, 90, 92 SGG), і тому є прийнятною.

Дія також виявляється обґрунтованою по суті. Рішення відповідача від 16.04.2015 року у формі повідомлення про заперечення від 25.11.2015 є незаконним та порушує права позивача. Позивач має позов до відповідача про необхідність надання хірургічного заходу для ожиріння для зменшення ваги як вигоду в натурі.

Обстеження та рішення щодо того, чи слід застосовувати метод лікування в лікарні як ефективний та відповідний відповідно до загальновизнаного стану медичних знань і, таким чином, відповідає необхідному стандарту медичної допомоги, не покладається на медичні страхові компанії чи суди, а, відповідно до § 137c SGB V про загальний Федеральний комітет (GBA).

На відміну від амбулаторної зони, законодавець відмовився від резервування дозволу на нові методи лікування. Це, в свою чергу, призводить до того, що в принципі навіть нові типи процедур у лікарнях не вимагають попереднього схвалення, але можуть використовуватися за рахунок медичного страхування, якщо їх не виключить відповідальний комітет (див. BSGE 90, 289 і далі, 294). Це не так у випадку із запропонованою мірою лапароскопічної установки трубчастого шлунка.

Окрім цього, лікування в лікарнях також повинно відповідати критеріям якості, встановленим у §§ 2, абзаці 1, пункт 3, 12, пункт 1 та 28, параграф 1 Книги V Соціального кодексу для всіх виплат по медичному страхуванню. Оскільки хірургічні заходи щодо ожиріння являють собою непряму терапію ожиріння, застосовуються критерії, розроблені для цього відповідно до судової практики. Тип і тяжкість захворювання, терміновість втручання, ризики та очікувані переваги терапії повинні бути зважені між собою (див. BSGE 85, 56 і далі, 60).

Суперечка між сторонами стосується того, чи застосовуються ці вимоги до позивача виконуються. Згідно з переконливими та переконливими твердженнями експерта доктора H., який суд повністю схвалює, справа. Суд також не вважає досвідченого експерта, який спеціалізується на лікуванні пацієнтів із ожирінням, упередженим у конкретній справі. У своїй заяві від 13 лютого 2017 року експерт зрозуміло та достовірно пояснив, що він сам не має економічного інтересу в здійсненні запитуваної операції. Зокрема, він запропонував позивачу рекомендувати проводити операцію в іншій клініці - можливо, також, коли когось із її працівників звільняють. До речі, відповідач явно не подавав клопотання про упередженість і, знаючи позицію експерта, заздалегідь повідомив суд про оцінку на вимогу суду, що немає побоювань щодо доручення доктора. H.

Можливість довічного медичного спостереження базується на правдоподібних і зрозумілих висновках експерта Dr. Х. також дано. Як свідчать отримані медичні висновки та висновок судового експерта, хірургічний ризик є допустимим, а заявник достатньо мотивований. Про депресивний розлад, що існує у заявниці щодо її ожиріння, свідчить медична довідка спеціаліста Dr. E. C. - H. з 01.07.2015 лікується психотерапевтично стійко. Заявник також може контролювати діагностований панічний розлад за допомогою кількох вправ після успішної терапії. Загалом лікуючий психіатр вважає, що необхідна операція необхідна для підтримки дуже добре розробленого вдосконалення психологічних результатів. Експерт Dr. Х. зазначає, що, враховуючи психологічну ситуацію позивача, протипоказання для запитуваного хірургічного заходу відсутні.

Отже, оскаржувані рішення слід було скасувати, а позов підтримати.

Рішення про витрати ґрунтується на § 193 SGG та відповідає результату основного питання.

Примітка:

Оскільки ожиріння саме по собі не є хворобою, але також багато в чому визначається поведінкою відповідної особи, судова практика зазвичай дуже скептично ставиться до вимог про відшкодування витрат. Лише у виняткових випадках, які рідко трапляються, медичне страхування повинно оплачувати витрати на операції зі зменшення або звуження шлунка як вигоду в натуральній формі. Передумовами цього є значне ожиріння та медично обґрунтована перспектива постійного покращення вагової ситуації після операції.